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已收藏患者，女性，51岁。入院4年前无诱因出现发热，体温38℃，伴有咳嗽、咳痰，抗菌治疗后症状好转；其后每月均有发热，呈周期性，体温最高40℃，每次胸片检查均为肺部感染，抗感染治疗可好转；入院1个半月前再次出现发热、寒战、咳痰、痰中带血，伴胸闷、双侧胸痛，左侧显著，深吸气加重；胸片示右中肺野及左下肺野高密度实变影（图2-9-1），在当地医院抗感染治疗，体温降至正常，10天后再次出现寒战、高热，体温39℃，为求进一步诊治入院。发病来，饮食、二便正常，体重下降4kg。
图2-9-1 正位胸片：右中肺野及左下肺野高密度实变影
既往史：
入院3年前因胃溃疡行胃大部分切除。体格检查：体温38.5℃，心率85次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg。急性病容，面部潮红，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大；左下肺叩浊，呼吸音降低，触觉语颤减弱，双肺散在少量湿啰音；心律齐，未及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。实验室检查：白细胞3.6×109/L，中性粒细胞0.64，血红蛋白117g/L，血小板117×109/L，血细胞沉降率83mm/h。动脉血气：pH 7.411，PaCO240.8mmHg，PaO269.8 mmHg，SaO294%；入院胸片显示右中肺野及左下肺野高密度实变影，左中肺野斑片状渗出影（图2-9-2）。
图2-9-2 正位胸片：右中肺野及左下肺野高密度实变影，左中肺野斑片状渗出影，左下肺少量胸腔积液
初步诊断为社区获得性肺炎，予阿奇霉素和头孢哌酮/舒巴坦抗细菌治疗，住院第3天体温降至正常。胸部CT显示右肺中叶及左肺下叶实变，内可见扩张的支气管；纵隔肺门淋巴结未见肿大，左侧胸腔少量积液（图2-9-3，2-9-4）。
图2-9-3 右肺中叶均匀性实变，可见支气管充气征，纵隔淋巴结未见肿大，左上肺后段可见斑片状渗出影，左下肺少量胸腔积液
图2-9-4 胸部CT：左肺下叶均匀性实变，内可见CT血管造影征、支气管充气征和扩张的支气管，纵隔淋巴结未见肿大，左下肺少量胸腔积液
痰培养阴性，3次痰抗酸染色均阴性，PPD试验阴性，结核抗体、支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，血培养阴性。胸腔积液常规：外观血性，比重：1.030，黎氏试验阳性，细胞总数72.0×109/L，有核细胞数4.3×109/L；单核细胞0.90，多核细胞0.10。胸腔积液生化检查：总蛋白40.0g/L，白蛋白23g/L，葡萄糖5.39mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）819IU/L，腺苷酸脱氨酶（ADA）27U/L。癌胚抗原0.93μg/L。胸腔积液培养、找结核菌、找瘤细胞均阴性。曲霉半乳聚糖抗原、隐球菌荚膜抗原、布氏杆菌凝集试验均阴性。腹部B超未见异常。血清蛋白电泳发现M蛋白，免疫固定电泳证实为单克隆的IgMκ轻链。
支气管镜检查显示左肺下叶、右肺中叶支气管黏膜肿胀伴管腔狭窄（图2-9-5），在左中和左下叶开口处行支气管冲洗和透壁肺活检（TBLB）。活检病理可见弥漫性异型小淋巴样细胞浸润，呈中心细胞样细胞，可见淋巴上皮病变，无浆细胞和大细胞分化（图2-9-6）；免疫组化显示CD20阳性，CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、bcl2、bcl6阴性；病理诊断：肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤。
图2-9-5 支气管镜：右中叶支气管黏膜肿胀伴管腔狭窄，可见少量分泌物
图2-9-6 穿刺组织病理：可见弥漫性异型小淋巴样细胞浸润，呈中心细胞样细胞，无浆细胞和大细胞分化，淋巴细胞浸润细支气管上皮形成淋巴上皮病变（HE×200）
最终诊断：
肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤。
重要提示
1．患者入院时主要表现为寒战、高热、胸痛、双肺大叶实变影，首先考虑为社区获得性肺炎；
2．经过长期的抗生素治疗，肺部阴影无吸收；结合反复发热的病史，应考虑结核或真菌等慢性感染的可能，但相应的病原学检查均阴性；
3．患者的胸腔积液为单核细胞为主的渗出液，ADA正常，LDH明显升高，提示可能为恶性胸腔积液；
4．以大叶性实变为主要表现的肺部恶性肿瘤主要包括细支气管肺泡癌（BAC）和肺原发性淋巴瘤（PPL）两种；
5．血清蛋白电泳发现M蛋白，提示患者可能为B细胞或浆细胞病；结合周期性发热的病史及肺部病变，考虑PPL的可能性大；
6．支气管镜TBLB检查，病理证实为肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤。
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