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患者，男，66岁，农民，因“咳嗽2个月，加重伴胸闷2周”于2008年10月8日入院。患者入院2个月前无明显诱因下出现咳嗽，以阵发性、刺激性干咳为主，咳嗽剧烈时常感胸闷，影响夜间睡眠，与呼吸体位无关，无咳痰，无活动后气喘，无畏寒、发热，无盗汗，当地医院查血常规WBC 11×109/L，N 75%，胸部CT（2008-08-27）示双上肺大片淡薄密度增高影，局部融合呈结节影，右斜裂下垂，双侧胸膜增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结（图2-8-1）。
图2-8-1 胸部CT（2008-08-27）示双上肺大片淡薄密度增高影，局部融合呈结节影，右斜裂垂，双侧胸膜增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结
外院诊断两肺间质性炎症伴肺部感染，予以阿奇霉素、多索茶碱、地塞米松抗感染、平喘等对症治疗，咳嗽症状无明显好转。入院2周前出现咳嗽加重，伴咳痰、胸闷，痰为白色泡沫样，黏稠，不易咳出，量中等，活动后胸闷明显加重，复查胸部CT（2008-09-15）示：肺部病变较前无明显变化，两侧胸腔少量积液（图2-8-2），拟肺结核给予抗结核治疗（方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇），症状无好转，为求进一步诊治入我科。病程中有体重降低约5kg，无咯血，无明显胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，尚能平卧。既往无高血压等慢性病史，否认肝炎、结核病史，吸烟指数为600年支。
图2-8-2 胸部CT（2008-09-15）示肺部病变较前无明显变化，两侧胸腔少量积液
入院后查体：
T 36.1℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 120/90mmHg；神志清楚，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，两肺未闻及干湿啰音，两下肺呼吸音低。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。
入院诊断：
两肺感染，间质性肺炎可能，肺癌待排除。
辅助检查：
血常规、尿常规、肝功能、血糖、血细胞沉降率、血电解质及肾功能正常；肝炎八项全阴性；抗核抗体（–）；心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。肺功能：轻度限制性通气功能障碍，最大通气量显著降低，弥散功能正常。血气分析（未吸氧）：pH 7.467，PaCO236.8mmHg，PaO275.3 mmHg，
26.3 mmHg，SaO295.6%。癌胚抗原（CEA）22.7μg/ L（正常＜10ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）5.66μg/L（正常＜15μg/L），CYFRA211 0.72ng/ml（正常＜3.3ng/ml）。B超探及两侧胸腔及心包积液。痰脱离细胞学检查3次均阴性，细菌培养（–），2008年10月10日右侧胸腔穿刺：抽出黄色液体600ml，送检常规：白细胞为2970× 106/L，其中中性粒细胞占15%，淋巴细胞占 45%，间皮细胞占40%；总蛋白32.8g/L；腺苷脱氨酶（ADA）15U/L；LDH 432U/L；CEA 190.9g/L，CA211＞60μg/L，NSE 5.66μg/L；从脱落细胞中找到“腺癌细胞”。复查胸部CT（2008-10-12）示：右肺上中叶、左肺上叶大片淡薄影，肺间质增厚，呈网格样改变，可见支气管充气征，部分可见空洞样改变，右肺主裂下垂，双侧胸腔积液（与2008-09-15比较胸腔积液增多），心包少量积液，纵隔可见小淋巴结肿大（图2-8-3）。
图2-8-3 胸部CT（2008-10-12）示右侧上中叶、左侧上叶大片淡薄影，肺间质增厚，呈网格样改变，可见支气管充气征，部分可见空洞样改变，右肺斜裂下垂，双侧胸腔积液（与2008-09-15比较胸腔积液增多），心包少量积液，纵隔淋巴结肿大
图2-8-4 纤维支气管镜下见左上叶前段管口轻度狭窄
2008年10月12日纤维支气管镜检查：镜下见左上叶前段管口轻度狭窄，其余各管腔通畅，黏膜光滑（图2-8-4）。分别伸入右中叶刷检及左上叶前段盲式活检＋刷检，并于局部冲洗收集冲洗液。术后报告：左、右支刷涂片及冲洗液均找到腺癌细胞（图2-8-5），病理示送检肺组织及纤维组织中查见上皮巢，细胞分散、核大、核仁大，符合癌，倾向细支气管肺泡细胞癌（图2-8-6）。全身骨骼ECT检查发现全身多发骨转移（图2-8-7）。
图2-8-5 支气管黏膜刷检可见腺癌细胞（HE× 1000）
图2-8-6 经支气管肺组织活检病理示肺组织及纤维组织中查见上皮巢，细胞分散、核大、核仁大、符合癌，倾向细支气管肺泡细胞癌（HE×400）
图2-8-7 全身骨骼ECT示双肩胛骨、锁骨、右第12前肋骨，左侧第2、7前肋骨，第9胸椎等看见异常放射性浓聚，考虑全身多发骨转移
最终诊断：
两侧肺腺癌伴两侧胸膜、心包、纵隔淋巴结及全身多发骨转移。
重要提示
1．病程起初表现为咳嗽，白细胞升高，胸部CT是双上肺大片淡薄密度增高影，局部融合呈结节影，双侧胸膜增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结，考虑为“间质性肺炎伴感染”；
2．给予抗生素治疗咳嗽症状无好转，且出现咳大量白色黏痰，伴胸闷，活动后气喘，考虑真菌感染（白色念珠菌）和肺结核，但外院痰细菌培养（－），改抗结核治疗2周无改善；
3．结合患者系老年男性，吸烟指数为600年支，呼吸道症状加重，有体重减轻，胸部CT检查出现“支气管充气征”、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大，应考虑“肺炎型肺癌”可能，最终胸腔积液脱落细胞学、纤维支气管镜及ECT检查证实为肺泡细胞癌伴全身转移。
入院后拟诊为“间质性肺炎并感染可能”予以阿奇霉素0.5g iv.gtt q.d.，左氧氟沙星0.4g iv.gtt q.d.抗感染治疗，2008年10月10日胸腔积液脱离细胞学结果返回后停用。后纤维支气管镜结果及全身骨骼ECT更进一步证实为细支气管肺泡细胞癌，无手术指征，予以“NP”方案化疗，即长春瑞滨（NVB）：40mg iv.gtt（d1，d8），顺铂（DDP）30mg iv.gtt（d1~4）。并使用帕米磷酸二钠90mg iv.gtt（d7）。2008年11月4日随访，患者咳嗽稍好转，胸闷明显好转，无活动后胸闷，B超示双侧少量胸腔积液，心包未探及明显积液。
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