患者，女性，62岁，退休教师。因“咳嗽、咳痰伴发热半月”入院。于2006年7月10日无明诱因出现咳嗽、咳痰，痰白色黏稠，每天20多口，自觉发热，数天后测体温39.2℃，无畏寒、盗汗、痰血和胸闷、气急。给予抗感冒药和头孢拉定胶囊，体温仍无明显下降，仍为咳嗽、咳痰。7月24日来我院门诊，拍胸片示“右肺炎”而收住入院。有2型糖尿病史10余年，口服降糖药控制理想。否认慢性肺部疾病史，不嗜烟酒，无过敏史，否认疫区、疫地接触史。生活环境无特殊。

入院查体：

T 38.8 ℃，P 106次/分，R 18次/分，BP 100/58mmHg。体重48kg（半年前体重52kg）。呼吸平稳，无发绀。右肩胛间区叩诊浊音并闻及支气管呼吸音，语音共振略增强，左肺呼吸音粗。心脏听诊无特殊。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢关节无肿痛，皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。血常规：WBC 25.1×10⁹/L，N 77.8%，Hb 118g/L，PLT 521× 10⁹/L。空腹血糖7.30mmol/L。7月25日行胸部CT检查（图2-6-1）。

图2-6-1　右肺上叶大片实变影，支气管充气征阳性

入院诊断：

右肺炎，2型糖尿病。给予头孢曲松2.0g iv.gtt q.d. 联合阿奇霉素0.5g iv.gtt q.d.。用药前留痰送检（细菌培养加药敏、找抗酸杆菌）和血培养。

上述方案治疗5天后症状无改善，发热，体温38.8~40.1℃，咳嗽、咳痰也无好转，白色泡沫样黏液痰，每天有200~300ml。期间痰培养和血培养报告阴性，3次痰涂片找抗酸杆菌阴性，肝肾功能均正常范围，复查WBC 29.7×10⁹/L，N 73.4%；ESR75mm/h，CRP 94mg/L，CEA、CA199、CA125均在正常范围。将抗生素更换为哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv.gtt q8h.联合左氧氟沙星0.5g iv.gtt q.d.。4天后体温无下降，8月4日复查肺部CT，病灶未吸收（图2-6-2）。

图2-6-2　右肺上叶病灶略有进展

对进一步的治疗医疗小组讨论有两种意见：一种认为患者是有糖尿病基础的重症难治性肺炎，应将抗生素立即改为亚胺培南/西司他丁、万古霉素和氟康唑三者联合的经验性广覆盖治疗，批评先前的逐步升级治疗；另一种认为尽管患者的临床表现非常像肺部感染，但仍不能排除非感染性疾病，特别要排除细支气管肺泡癌、隐源性机化性肺炎等，应对患者行纤维支气管镜检查以明确诊断再确定下一步针对性治疗方案。最后科主任查房使上述两种意见得到统一：先行纤维支气管镜检查并作纤维支气管镜肺活检（TBLB），如能明确诊断则予以相应针对性治疗；如果仍不能明确诊断，则用亚胺培南/西司他丁、万古霉素和氟康唑“大万能”联合治疗，同时密切观察并行进一步相关检查。

患者于2006年8月8日行纤维支气管镜检查，见右肺上叶较多黏性分泌物，吸引后见管腔通畅，未见新生物，取右上后段行TBLB，病理报告为细支气管肺泡癌（黏液型）（图2-6-3）。

图2-6-3　TBLB组织病理：细支气管肺泡癌，肿瘤细胞呈立方或高柱状，含有黏液的柱状细胞呈“鳞屑”（lepidic）样衬覆于肺泡壁（黑箭头所示），并产生大量黏液，填充肺泡腔，在肺泡腔的黏液中可见孤立的肿瘤细胞岛（红箭头所示）（HE×200）

最终诊断：

细支气管肺泡癌。

重要提示

1．医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29：651-655

2．王华，陈克能.细支气管肺泡癌的研究进展.国际呼吸杂志， 2007，77：591-594

3．Barsky SH， Osann KE， Cameron R， et al. Rising incidence of bronchioloalveolar carcinoma and its unique clinicaopathologic features.Cancer， 1994， 73：1163

4．肖佐才， 杨利华， 曾念军，等. 细支气管肺泡癌72例误诊分析.中国呼吸与危重监护杂志， 2006，2：147-148