病情介绍

患者，男性，37岁，既往体健，无家族遗传性疾病史。来诊前20分钟无明显诱因突发头晕，感全身乏力，有一过性意识丧失，约1分钟后神志恢复，无二便失禁。同时感胸闷，全身大汗，平卧后上述症状可以自行缓解。发病后恶心、呕吐胃内容物2次，排黄稀便2次。入院体检：T 37.4℃，神清，精神弱，平卧位，应答准确，呼吸35次/分，BP 70/40mmHg，双肺呼吸音清，未闻明显干、湿 啰 啰音，心率132次/分，节律齐，未闻病理性心音和杂音，腹平软，肝脾未触及，四肢皮温略低，双下肢不肿。四肢肌力和肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。化验检查：心电图：窦性心动过速；血常规：WBC 15.11×10⁹/L， N 85.1%，LY 12.1%，Hb 12.1g/L，PLT 307×10⁹/L；血生化：ALB 30.7g/L， Glu 9.98mmol/L， K⁺ 4.1mmol/L，Na⁺ 141.5mmol/L， HCO₃^- 19.7mmol/L，ALT 14U/L，CREA 48.0μmol/L（53~115），BUN 5.69mmol/L（1.43~7.14）；TBIL 13.68μmol/L（5.13~18.81μmol/L），DBIL 3.42μmol/L（0~6.84μmol/L） ，IBIL 10.26μmol/L（ 0~11.97μmol/L）；血气：pH 7.30，PO₂ 105.80mmHg，PCO₂ 39.90mmHg，HCO₃^- 17.40mmol/L，ABE –7.5mmol/L；SpO₂ 98%；血TnT <0.05ng/ml；尿常规：正常；腹部B超：少量肠管胀气，余未见异常；便常规：黄色稀便，镜下：WBC 3~5/HP，便OB（–）；胸片正位：正常。

初步诊断

①感染中毒性休克；②肠道感染；③代谢性酸中毒。给予羟乙基淀粉1000ml扩容，头孢哌酮/舒巴坦2g q12h＋甲硝唑0.5g q12h，同时给予晶体液1000ml补液，5%NaHCO₃ 125ml纠正酸中毒。3小时后患者自述症状略有好转，但觉轻度气促，可平卧。查体：体温38.5℃，神清，一般状可，平卧位，呼吸32次/分，应答准确，BP 100/60mmHg，双肺呼吸音清，偶闻湿性 啰 啰音，心率118次/分，节律齐，未闻病理性心音和杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。血气（吸氧2L/min）：pH 7.31，PO₂ 78.80mmHg， PCO₂ 35.90mmHg，HCO₃^- 16.40mmol/L，ABE –8.9mmol/L， SpO₂ 92%，氧合指数270。血常规：WBC 19.11×10⁹/L ，N 89.1% ，L 8.4% ，Hb 109g/L，PLT 104×10⁹/L。血DIC全套检查结果，见表1。

表1 血DIC全套检查结果

诊断为严重脓毒症，肠道感染，脓毒症休克，DIC，急性肺损伤，代谢性酸中毒。加用低分子肝素5000IU皮下注射，继续补液，抗感染，纠正酸中毒治疗。2小时后患者病情恶化，气喘加重，不能平卧，查体：神清，一般状可，高枕卧位，喘息貌，颈静脉充盈，呼吸38次/分，应答准确，BP 80/60mmHg，双肺呼吸音清，下肺可闻湿性 啰 啰音，心率130次/分，节律齐，主动脉听诊区似可闻及Ⅱ/6舒张期杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软，压痛（+），双下肢不肿。化验检查：血常规：WBC 13.11×10⁹/L， N 87.1%，L 9.1%，Hb 11.3g/L，PLT 97×10⁹/L；血生化：ALB 28.4/L， Glu 11.36mmol/L， K⁺ 3.7mmol/L， Na⁺ 135.5mmol/L，CO₂ 16.7mmol/L，ALT 695U/L，CREA 132.0mmol/L，BUN 13.69mmol/L；TBIL 59.85μmol/L（5.13~18.81μmol/L ），DBIL 32.49μmol/L（ 0~6.84μmol/L ），IBIL 27.36μmol/L（ 0~11.97μmol/L ）；血气（未吸氧）： pH 7.26， PO₂ 65.80mmHg，PCO₂ 32.90mmHg，HCO₃^- 15.80mmol/L，ABE –11.2mmol/L；SpO₂ 86%；血TnT 0.17ng/ml。血清酶：CK 328U/L（22~180），CKMB 35U/L（0~24），考虑患者出现了ARDS、心肌损伤、急性肾功能不全、急性肝功能不全。患者在积极治疗的情况下，病情变化快，抗感染治疗无效，根据查体新出现的体征，再次复查腹部B超示：①肝稍大，左肝为主；②少量腹腔积液；③下腔静脉增宽。超声心动示心包腔内可见中等量心包积液；彩色多普勒：主动脉瓣、三尖瓣中度反流流束。腹部增强CT示：①腹水；②肝大，肝脏密度不均匀；③脾大；④慢性胆囊炎。胸部增强CT示：①升主动脉明显增宽，考虑主动脉瘤；②心包积液；③右侧胸腔积液；④双上肺少许陈旧结核。

最终诊断

升主动脉瘤破裂、急性心包填塞、心源性休克、多脏器功能不全。

1.患者急性起病，头晕乏力一过性意识丧失，有腹泻等消化道症状；

2.主要临床表现为发热、呼吸困难和血压下降；化验检查血象升高，便常规中可见白细胞；

3.经过积极抗感染、补液抗休克治疗，病情无改善且进一步恶化，出现多个脏器功能不全，同时查体出现新的阳性体征：下肺可闻湿性啰音，心率130次/分，节律齐，主动脉听诊区似可闻及Ⅱ/6舒张期杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软，压痛（+）；

4.抗生素治疗无反应。

立即收入心胸外科在体外循环直视下行升主动脉根部人工血管替换、主动脉瓣机械瓣替换、冠状动脉移植术，过程非常顺利，14天后患者康复出院。又一个鲜活的生命得到了挽救。

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