病情介绍

患者，男性，19岁，安徽省安庆市潜山县人。因“发热伴剧烈头痛7天，皮疹5天”于2007年8月3日入住我科。患者于2007年7月27日在无明显诱因下出现发热、头痛，伴轻微咳嗽，无痰，数小时后发热即高达40.5℃，伴有剧烈头痛，2天后腰臀部及双下肢出现密集的充血性红色皮疹，于2007年7月31日到某三甲医院住院，查：血WBC 5.62×10⁹/L， N 74.7%， RBC 3.73× 10¹²/L， Hb 109g/L， PLT 129×10⁹/L； 脑脊液：无色透明；潘氏反应（＋）；有核细胞20×10⁶/L；蛋白1.09g/L； 糖2.5mmol/L；氯化物112mmol/L；脑脊液培养（–）；血细胞沉降率 34mm/h。按病毒感染予以更昔洛韦抗病毒及甘露醇等治疗3天，患者仍高热，头痛难忍，烦躁不安，皮疹进行性增多，遂要求出院转入我院。患病无皮肤破溃、脓肿，无意识改变，无关节肿痛，无大小便异常，食欲较差。否认虫媒叮咬史，否认结核、肝炎病史。不吸烟，不饮酒。

入院查体：

T 38.2℃， R 20次/分，BP 120/70mmHg，神志清楚，精神差，浅表淋巴结无肿大，心肺（–），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。颅神经（–），四肢肌力、肌张力均正常，腱反射对称正常，双侧病理征（＋），颈抵抗，克氏征（＋），躯干及四肢尤其双下肢可见蚕豆大小类圆形红斑，边缘色红而中心色淡 （图1-9-1）。

图1-9-1　蚕豆大小类圆形红斑

血WBC 7.7×10⁹/L， N 85.1%， RBC 3.5×10¹²/L， Hb 102.7g/L， PLT 239×10⁹/L，涂片找疟原虫（–）；脑脊液：无色透明；WBC 48×10⁶/L，多叶核0.35，单叶核0.65；蛋白1.1g/L；糖2.5mmol/L；氯化物116.8mmol/L；革兰染色、抗酸染色及墨汁染色均（–）；ANA全套、Ig、C3、C4、生化全套（–）；血培养（–）；脑电图：轻度异常，各导联见较多散在中波幅慢波；心电图正常；血单纯疱疹病毒1型IgG（＋）， IgM（–）， 风疹IgG（＋），IgM（–）；肌电图：神经性损害，表现为运动神经和感觉神经传导速度均减慢；头颅MRI：未见明显异常；2007年8月9日脑脊液和血液伯氏疏螺旋体抗体滴度≥1∶256。

最终诊断：

莱姆病脑膜炎。

重要提示

初入院时考虑：败血症，中枢神经系统感染，尤其革兰阳性菌感染可能性大，病毒感染不能排除，予以万古霉素1g iv.gtt q12h.联合头孢哌酮/舒巴坦1g iv.gtt q8h.抗感染，更昔洛韦0.5g iv.gtt q.d.抗病毒，甘露醇、激素等对症处理，患者一度出现高热（最高峰41℃）、剧烈头痛，并伴有呕吐，治疗2天后体温维持在39℃左右。 5天后（2007-08-09）送检的CSF和血液伯氏疏螺旋体抗体≥1∶256，经青霉素960万 iv.gtt b.i.d.治疗2天后体温开始下降，4天后体温正常，头痛消失，皮疹颜色渐暗淡。治疗后16天（2007-08-27）行脑脊液检查：无色透明；WBC4×10⁶/L；蛋白0.4g/L；糖3.6mmol/L；氯化物121.7mmol/L。于2007年8月28日痊愈出院。

1.刘佩.莱姆病//杨绍基.传染病学.北京：人民卫生出版社，2005：249-253

2.万康林，张哲夫，张金声，等.中国20个省、区、市动物莱姆病初步调查研究.中国媒介生物学及控制杂志，1998，9（10）：366-370

3. Pollock AA. Accuracy of recommendations in the infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines for Lyme disease. Clin infect Dis，2007，44（8）：1135-1137