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病例间断发热2个半月

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作者

徐潜

案例诊断

恶性疟疾

案例

【病情介绍】

患者，男，28岁，农民，河南人，因“间断发热2个半月”于2008年7月15日收入院。患者自2008年5月1日无明显诱因出现畏寒、寒战、发热、头痛，体温最高达42℃，轻咳嗽、少痰，扁桃体肿大。门诊抗感染治疗（具体不详）效果不佳，收入某地区第五医院住院治疗，诊断“急性化脓性扁桃体炎”。应用莫西沙星抗感染治疗5天后体温正常，病情好转出院。但2008年5月23日再次发热，症状同前并伴胸闷、乏力，再次到当地医学院附属第一医院住院。住院期间持续发热，体温38~41℃。使用头孢菌素、解热镇痛药，白细胞（3.67~10）×10⁹/L，中性粒细胞70%~80%，血红蛋白107~120g/L，单核细胞14.4%~18.8%，血小板（ 98~148）× 10⁹ /L；血培养（–），结核抗体（–），ALT 67U/L，AST 104U/L，TBIL 39.9μmol/L，DBIL 27μmol/L，肾功能及心肌酶正常，病毒全套（EB、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒）IgM抗体阴性，HIV病毒抗体阴性，ANA、ENA、ds-DNA、ANCA均阴性，免疫球蛋白及补体正常，血电解质正常。胸片：双下肺纹理多。胸部CT无异常。超声心动示左室舒张功能下降。腹部彩超：肝实质轻度弥漫性损伤并脾大（厚44mm）。骨髓涂片细胞学检查未发现异常。骨髓培养检出“木棉糖葡萄球菌”。诊断：败血症。根据药敏结果，静脉滴入万古霉素、莫西沙星治疗，应用5天后体温正常。2日后出现隔日发热，外周血查疟原虫阴性，试用氯喹（第一天4片，第2天2片，第3天2片）及伯胺喹（3片/日，共8天）治疗后体温正常，维持6天后再次升高，患者要求转院，出院诊断“葡萄球菌败血症”。转入某大学二附院住院治疗，主诉症状同前，查体未见其他异常。诊断“败血症，中毒性心肌炎”，应用依替米星、夫西地酸钠抗炎治疗，6月20日体温正常。7月7日再次持续发热至来我院。自发病以来有轻微咳嗽，无咯血，未见皮疹及关节疼痛。无明显消瘦和腹泻。否认外伤史、糖尿病、高血压、肝炎、结核、输血和冶游史。2003年起常去尼日利亚，最长居住半年，最后一次今年4月22日回国。2006年曾患“恶性疟”，服奎宁治愈。

入院查体：

神志清楚，自动体位，T 39.2℃，HR 112次/分，BP 110/70mmHg，RR 16次/分，面部潮红、咽红、双侧扁桃体Ⅱ度肿大、心律齐，未闻及杂音；双肺未闻及湿啰啰音；腹平软，无压痛，肝脾肋下及边，神经系统检查未见异常。化验及辅助检查：WBC 5.2×10⁹/L，N 76%，M 6.9%，L 17%，Hb 141g/L，PLT 147×10⁹/L。周围血涂片：未见疟原虫，单核细胞和中性粒细胞稍多，中性粒细胞有中毒颗粒，成数红细胞部分胞体大。血细胞沉降率25mm/1h，CRP 5.26mg/dl，肝功能ALT 52U/L，AST 69U/L，TBIL 32.9μmol/L，肾功能及心肌酶正常。16日胸部片：支气管炎。电解质：钠132mmol/L，氯104mmol/L。

入院诊断：

发热待查：疟疾？

入院立即反复多次送周血查疟原虫。2008年7月15日和16日多次血涂片疟原虫检查：均报告阴性（图1-8-1~1-8-4）。2008年7月17日血涂片疟原虫检查：阳性（环状体、配子体）。

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