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患者，女，42岁，赞比亚人。因“发热4天，意识障碍10小时”入院。患者于入院前4天无诱因出现发热，体温高达40℃，伴头痛、畏寒、乏力，自服退热药物后体温可暂时降至正常，热退时出汗，数小时后体温再次上升。10小时前出现意识障碍来我院就诊。发病以来，患者食欲下降，恶心，呕吐数次，非喷射性，均为胃内容物。无咽痛，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。尿量减少，未监测尿液，尿黄如浓茶，无酱油色尿。黄色稀水样便，4~5次/日。
久居中国4年，入院1个月前回国探亲，有蚊虫叮咬史，否认多性伴史。在本国多次感染疟疾，3年前行剖宫产手术，有输血史，否认HIV感染病史。
入院查体：
T 36.6℃，HR 100~120次/分，RR 22次/分，BP 80/60mmHg，浅昏迷，全身未见瘀斑、瘀点，双侧腹股沟可扪及2~3个肿大淋巴结，直径1~1.5cm，质中，活动欠佳。皮肤巩膜重度黄染，双睑结膜苍白，球结膜轻度水肿，颈抵抗（＋），双肺可闻及痰鸣音，心律齐，心率快，未闻及杂音。全腹软， 压痛、反跳痛不配合，肝脾肋下未及，移动性浊音（–），病理反射未引出。
入院后化验：
血WBC 7.0×109/L，N 85.2%，PLT 19×109/L，Hb 56g/L，偶见异型淋巴细胞。尿潜血（＋＋）。肝功能ALT 23U/L，AST 111U/L，TBIL 228.2μmol/L，ALB 24.1g/L。肾功能Cr 361μmol/L，BUN 24.93mmol/L。DIC相关指标大致正常。脑脊液压力160mmH2O，血性，总细胞100×109/L，WBC 60×106/L，抗酸染色、墨汁染色均阴性，未见细菌。血涂片红细胞内有大量疟原虫环状体，带虫率30%。HIV的初筛及确证试验均为阳性，CD4+ T淋巴细胞70copies/ml，CD8+ T淋巴细胞480copies/ml。
胸片：
心肺膈大致正常。腹部彩超：肝弥漫性病变，胆汁淤积，脾稍厚，双肾弥漫性改变。
最终诊断：
恶性疟疾，脑型，急性肾衰竭，获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。
重要提示
1.中年女性，急性起病，以高热、昏迷、黄疸、肾损害为主要表现；
2.赞比亚当地有疟疾流行，且艾滋病高发；
3.外周血涂片找到疟原虫环状体，HIV初筛及确认试验均阳性，且CD4+ T淋巴细胞低于200×106/L；
4.抗疟治疗有效。
1.积极治疗疟疾。肌注蒿甲醚，第1天320mg，随后逐渐减量，以80mg/d维持，共应用19天，继续口服甲氟喹1天，1次750mg，8小时后服500mg 1次，16小时后服250mg 1次。治疗第3天红细胞中带虫率为20%，第4天为1%，第6天未见疟原虫环状体，体温逐渐下降，神志转清。服甲氟喹期间有发热、头晕、失眠、恶心、呕吐等不适，停药后缓解。
2.血压低、尿少，肾功能不全，监测CVP 4mmH2O，考虑存在肾前性因素，积极扩容后CVP升至12mmH2O，但肾功能进行性恶化，Cr 619μmol/L，BUN 45.26mmol/L，行两次血液透析滤过治疗（CVVHD），积极扩容、纠酸，控制疟疾感染后尿量增多，肾功能逐渐恢复。
3.病原学抗TOXO-IgM、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均阳性。应用胸腺肽调节免疫。口服复方新诺明治疗弓形体感染，先后静脉滴注头孢曲松钠、克林霉素预防PCP及其他细菌性感染。
4.抗感染同时，静脉注射地塞米松减轻炎症、渗出反应。1.5~2mg/d，共应用7天。
5.间断予丙种球蛋白、人血白蛋白、同型洗涤红细胞及能量合剂加强支持治疗。
出院时神志清楚，无不适。生命体征平稳，腹股沟肿大淋巴结无明显变化，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，颈抵抗（–），心、肺、腹未及明显异常。Hb 71g/L，涂片红细胞内未见疟原虫环状体，ALT 84U/L，AST 72U/L，TBIL 22.4μmol/L，ALB 37.1g/L，Cr 138μ mol/L，BUN 4.57mmol/L。患者共住院21天，临床治愈出院，拟回国后行艾滋病的HAART治疗。
1.French Neil， Nakiyingi Jessica，Lugada Eric， et al. Increasing rates of malarial fever with deteriorating immune status in HIV-1-infected Ugandan adults. AIDS， 2001，15（7）：899-906
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3.Van geertruyden， Jean-Pierre， Mulenga Modest，et al. Impact of HIV-1 Infection on the Hematological Recovery After ClinicalMalaria. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes， 2009，50（2）：200-205
