病情介绍

患者，男，56岁，入院2年前无明显诱因出现发热、左上腹胀痛，最高体温40.2℃，无恶心、呕吐，腹泻、黑便，于院外行B超示“胆囊结石”，当地医院予抗感染治疗后症状缓解，但之后反复发热。入院1年半前突发左上腹剧痛伴左上腹包块形成，当地医院检查示“脾大，多发性脾脓肿，不排除脾梗死”，行“脾切除术＋胆囊切除术”，病理检查示“脾缺血性梗死伴局灶性淀粉样物沉积，慢性结石性胆囊炎”，骨髓涂片示“粒系占44.5%，红系占39%”，血常规检查结果不详，症状好转出院。出院后患者反复出现头昏、乏力、视物旋转，伴夜间睡眠差，平卧位感气促。入院2个月前患者头昏乏力症状明显加重，于当地医院给予相关治疗（具体不详）有所好转，B超示“肝大”，血常规示“外周血淋巴细胞比例增高”，生化示“球蛋白明显升高”，遂于2008年7月17日入我院以进一步明确诊治。

我院门诊查血常规WBC 8.78×10⁹/L，N 25%，L 59%，Hb 134g/L，PLT 210×10⁹/L，生化TBIL 12.7μmol/L，DBIL 5.3μmol/L，ALT 47IU/L，AST 72IU/L，ALB 33.7g/L，ALP 329IU/L，IgG 80.7g/L，KAP 71.6g/L，LAM 264.4g/L，ANA 1∶100斑点胞浆型，RF 313IU/L，γ-球蛋白54.09%，尿蛋白定性＋＋，尿KAP 0.463g/L，尿LAM 0.253g/L，骨髓涂片未见异常。入院1年前脾切除病理切片我院再会诊示“脾片状凝固性坏死，部分区域在坏死周围的脾脏组织中见一些淋巴细胞及浆细胞浸润，需行免疫表型检测，以排除淋巴组织肿瘤之可能”，免疫表型检测示“脾小体区淋巴细胞呈CD20（＋），其周围细胞呈CD3（＋），散在分布的浆细胞呈CD138（＋），少数粒细胞呈MPO（＋）；PCR检测：未检出IgH基因克隆重排；刚果红染色（–）”。

入院查体：

生命体征平稳，前胸可见多个蜘蛛痣，无肝掌，无皮肤巩膜黄染，双侧颈部、腋下、左滑车上、双侧腹股沟均可扪及肿大淋巴结，最大2cm×1.5cm，质软，无压痛，有融合，牙龈无增生，咽明显充血，扁桃体不大，胸骨无压痛，心、肺无明显异常，肝上界于右锁骨中线第6肋间隙，剑下4cm、肋下5cm可及，边缘钝，无触痛，质中，移动性浊音（–），双下肢无水肿。

初步诊断考虑血液系统疾病，如大颗粒细胞白血病、淋巴瘤、浆细胞疾病等可能。遂行外周血流式细胞学示“B细胞未见克隆性，T细胞表型未见特殊异常”，涂片示“目前血片中单核细胞占16%，成熟红细胞呈缗线状排列”，Coombs试验（＋）。进一步行左侧腋窝淋巴结活检，镜下见淋巴结结构存在，滤泡增生活跃，生发中心内的巨噬细胞内可见多量小的嗜碱性病原体，生发中心外的巨噬细胞内亦可见上述改变，病变符合利什曼原虫感染（图1-4-1）。进一步行利什曼原虫rk39试纸条检查，结果示阳性。

图1-4-1　左腋下淋巴结活检

a.HE×40；b.HE×400；c.HE×1000

淋巴结结构存在，滤泡增生活跃，生长中心内的巨噬细胞内可见大量小的嗜碱性病原体，生长中心外的巨噬细胞亦可见上述现象（箭头所示）

最终诊断：

淋巴结型黑热病。

重要提示

给予葡萄糖酸锑钠1.2g静脉缓慢推注q.d.，6天后出院。出院3个月后电话随访情况良好。

1. 陈灏珠. 实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002，626-629

2. 张富南， 肖宁，陈漪澜. rk39免疫层析试纸条检测黑热病效果评价.中国热带医学，2008，5（5）：710-711

3. Babiker ZO， Davidson R， Mazinda C， et al. Utility of lymph node aspiration in the diagnosis of visceral leishmaniasis in Sudan. Am J Trop Med Hyg，2007，76（4）：689-693

4. Dereure J， Duong Thanh H， Lavabre-Bertrand T， et al. Visceral leishmaniasis：Persistence of parasites in lymph nodes after clinical cure. J Infect，2003，47（1）：77-81