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患者，男，43岁，主要因为“发热40天”，于2007年11月13日入院。患者40天前在蒙古国，右下颌皮肤感染后出现发热，体温波动在38~39℃之间，以下午、晚上为主，伴畏寒、寒战、咽痛，肌肉及关节疼痛，当地医生给予头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦等抗感染药物治疗，体温无明显下降，于 10月15日回国在北京某医院就诊。查血常规：WBC 10.9×109/L，N 81.5%，Hb 84g/L，PLT 138×109/L，ASO 1230IU/ml，CRP 123mg/L；胸部CT：未见异常；腹部超声：脾大，脾脏多发局灶性病变，感染性病变可能大。先后给予克林霉素、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁和去甲万古霉素等治疗，体温最高升至40℃。发病以来患者精神、体力差，体重下降10kg。6岁时患急性肾小球肾炎，已治愈。生于北京，2007年4月去蒙古国，从事厨师工作，有生牛羊肉接触史。
入院查体：
T 37.7℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神清，贫血貌，巩膜轻度黄染。左颈后可触及三个黄豆大小的肿大淋巴结，质软，无明显压痛，活动度可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音；脾大，肋下2cm，无触痛。ALT 21U/L，AST 33U/L，ALB 37.9g/L，TBIL 18.93μmol/L，IBIL 12.88μmol/L。布氏菌抗体试验：阴性。Q热抗体结果回报：Q热Ⅱ相抗体1∶16（阳性）（图1-3-1），Q热Ⅰ相抗体<1∶16（阴性）（图1-3-2）。
图1-3-1 Q热Ⅱ相抗体阳性（免疫荧光法，绿色为阳性）
图1-3-2 Q热Ⅰ相抗体阴性（免疫荧光法，无绿色为阴性）
患者血清IgG抗体1∶16（阳性）。腹部超声：脾大，脾内低回声，倾向良性。腹部CT：①脾大；②脾脏多发低密度灶，梗死不除外（图1-3-3）。
图1-3-3 脾大，脾脏多发低密度灶
入院后查Q热抗体同前，血常规示WBC 3.53×109/L，N 61.2%，Hb 65g/L， PLT 116×109/L，ESR 62mm/1h；尿常规（–）；便常规（–）；血生化：ALT 21U/L，AST 33U/L，ALB 37.9g/L，TBIL 18.93μmol/L，IBIL 12.88μmol/L，CHE 5.23 kU/L，Cr 73μmol/L，BUN 2.52mol/L；超声心动图：EF 0.72；主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处增粗增强，瓣叶呈毛刺状，主动脉瓣关闭不全（中度），主动脉瓣病变不排除SBE。左颈淋巴结针吸涂片：未见特异性病变细胞。
最终诊断：
Q热，立克次体败血症，急性心内膜炎，脾梗死（立克次体感染引起可能性大）。
重要提示
1.中年男性，急性起病，以稽留高热、寒战、全身肌肉关节疼痛为主要症状；
2.职业为厨师，有“生牛、羊肉”的接触史；
3.高级、广谱抗生素治疗无效，给予磷霉素和米诺环素抗感染后体温正常；
4.主动脉瓣叶粗糙增厚，关闭不全；
5.Q热Ⅱ相抗体1∶16（阳性）；
6.腹部CT：脾脏多发低密度占位。
给予磷霉素和米诺环素抗感染后体温正常。
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