病历摘要

女性，52岁，汉族，右利手。

主诉

意识不清2次，四肢不自主抽动伴反应淡漠10天。

病史

患者于2003年12月23日晚11点左右在无明显诱因下自行解小便于床上，讲了一句“小便解床上了”之后便呼之无言语，面色苍白，无抽搐，无口吐白沫，家属帮其穿衣时肢软，叫救护车急送至外院就诊，约2小时后患者自行醒来，能正常对答，但对过程不能回忆。当时外院神经科查体无异常发现，查脑电图、颅CT和MRI均无明显异常，经对症治疗后于12月29日上午出院。患者出院时意识清楚，基本和正常一样。

回家当天下午3点左右，女儿打电话到家没人接，5点多其丈夫到家发现患者着棉毛裤，倒在床边，衣柜抽屉被拉开，洗澡间水龙头被打开。患者呼之不应，肢软，无口吐白沫，无两便失禁。又急送外院就诊，患者6点半在救护车上自行睁眼，基本能对答，但反应较平常慢，急诊神经科查体除计算稍差外，余无异常。入院头两天患者言语明显减少，思维减慢，与入院前改变较大，但几天后病情呈进行性好转。由于考虑“病毒性脑炎”，住院期间予甘露醇、阿昔洛韦等治疗。患者于2004年1月12日出院，可自行行走。但1周后家属发现患者四肢偶有不自主“抽动”，逐渐出现言语少，不主动讲话，回答也仅用“好”等词语，19日患者开始出现乱讲话，答错，反复做某种动作。1月21日随家人上街买菜途中自觉要小便，但将小便解在身上。此后四肢不自主抽动较前明显频繁，夜间白天均有，与家人对答明显不切题，于1月20日入我院诊治。

入院体格检查

入院时查体神志清，言语较少，接触被动，定向力欠佳，脑神经（-），颈软，四肢肌力肌张力可，未见四肢不自主抽动，腱反射（++）对称，病理征（-），感觉共济可。

既往史

否认有其他系统疾病史，否认有外伤史。

家族史和个人史

退休在家，虽然家中用煤气，但家属否认有泄漏。否认有遗传性疾病。

诊断

一氧化碳中毒迟发脑病。

患者入院后病情仍继续加重，1月28日起处于昏睡状态，呼之不应，但对疼痛刺激有反应。2月10日以后基本处于缄默状态。2月16日起不能进食，鼻饲至今。神经科查体：患者为缄默状态，睁眼，无自主言语，呼之无反应，双眼不随检查者电筒或手指移动，双瞳等大等圆，对光反应好，角膜反射灵敏，双上肢屈曲，双下肢伸直，肌张力高。右侧Babinski（+），Chaddock（+），左（-），感觉共济不合作。

图1 头颅MRI FALIR示双侧白质区和基底节对称异常信号

复查头颅MRI+增强示两侧额顶叶、枕叶白质区和基底节对称异常信号（图1），T₁W呈低信号，T₂，FLAIR呈高信号，与旧片相比有明显进展（图2），病灶增强后无明显强化。脑电图见大量δ，θ波，散在α波，未见三相波。三次腰穿脑脊液压力均正常，糖、蛋白质和氯化物均在正常范围内。脑脊液HSV IgG（+），IgM（-），脑脊液细菌培养均阴性。血氨26μmol/L，血FT3（2.5）：3.82pmol/L，TT3（2.5）：1.0nmol/L，余正常。血清乳酸0.74mmol/L，叶酸、VitB₁₂正常。血，脑脊液TPPA，RPR（-）。

图2 在T₂WI上，右图与左图相比双侧大脑白质有明显大片对称异常信号