郭思彤、姜利斌

Poppers为亚硝酸酯类吸入剂，因其具有放松肛门括约肌及短时间迅速扩张血管而达到性高潮的作用，而在同性恋社区中流行。我国部分区域调查显示，大约20%的男-男性行为者会应用Poppers来增加性快感。国外数例病例报道显示Poppers类药物可引起可逆性或永久性黄斑损伤，国内目前尚未检索到Poppers黄斑病变的病例报道。

一例38岁男性患者，主因“双眼视物模糊伴中心暗点一周”就诊。双眼矫正视力为0.7和0.5，前节及眼底未见明显异常。OCT示双眼中心凹椭圆体带不连续；多焦ERG检查示双眼黄斑功能中度受损。追问病史发现，患者曾吸入Rush Poppers （简称Poppers）7年，吸入后曾多次出现一过性视物模糊。考虑患者症状与该药物使用有关，建议停止使用Poppers。停药2个月后，患者视力提高，症状消失。

Poppers；黄斑病变；OCT；多焦ERG

患者男性，37岁，主因“双眼视物模糊伴中心暗点”5天，就诊于当地医院，裂隙灯检查双眼前节及眼底未见异常，验光结果显示右眼-7.00DS，左眼-6.25DS，相干光断层扫描（OCT）及Humphrey视野大致正常，考虑为双眼屈光不正，建议观察随诊。2天后患者自觉症状持续无缓解，遂就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心。既往双眼高度近视多年，否认外伤史，否认高血压、糖尿病等全身疾病史，否认烟酒史，否认家族遗传病史。查体：最佳矫正视力右眼0.7，左眼0.5，眼压右眼17mmHg，左眼21mmHg，双眼前节及眼底未见明显异常（图1）。OCT检查示双眼黄斑中心凹椭圆体带连续性欠佳（图2A）；Humphrey视野检查提示双眼中心相对暗点；ERG检查大致正常；多焦ERG检查示双眼黄斑功能中度损伤（图3A）；D-15色觉检查未见明显异常。追问患者病史，患者承认曾吸入Poppers 7年，每月大概2~3次，吸入后曾多次出现一过性视物模糊，在最后一次出现视物模糊后症状没有消失。考虑患者症状的出现与药物的吸入有明显的相关性，建议患者停用Poppers。

停药2个月后患者来我院复查，自觉视物较前明显清晰，中心暗点消失。最佳矫正视力右眼1.0，左眼0.8；OCT显示双眼黄斑中心凹椭圆体带连续性较前明显改善（图2B）；Humphrey视野检查示中心暗点消失；多焦ERG提示双眼黄斑功能轻度损害（图3B）。1年后对患者进行电话随访，患者表示停用药物后，症状未再出现。

图1 眼底照相，双眼眼底大致正常

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图2 黄斑区OCT

A.距最后一次吸入Poppers 5天，双侧黄斑中心凹椭圆体带中断；B.停止吸入Poppers 2个月，患者症状明显改善，双侧黄斑中心凹椭圆体带恢复正常。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图3 mfERG

A.mfERG的三维立体图像显示患者双眼中心凹振幅密度降低；B.停药2个月后，患者双眼中心凹振幅密度均有改善，右眼更为明显。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

Rush Poppers，是多种可吸入性的亚硝酸盐的统称。它可以放松人体的血管平滑肌，早期曾作为处方药，用来缓解心绞痛症状。后来有人发现该药物可以使吸入者肛门括约肌松弛、血管迅速扩张，从而缓解肛交疼痛感，并快速达到性高潮，在同性恋社区中逐渐流行。在英国，高达10%的人曾尝试过Poppers。在我国的部分区域调查显示，20%左右的男-男性行为者，会应用Rush Poppers增加性快感，并且此比率呈现逐年上升趋势。

2013年全球毒品调查（Global Drug Survey）进行了一项全球性的匿名线上毒品及酒精使用的问卷调查。在此调查中，有1322位调查对象表示曾使用过Poppers类药物，有159（12.0%） 位Poppers使用者认为Poppers可能或肯定影响了他们的视功能，其中92.7%的使用者为双眼发病。在这159人中，仅19人因为视觉症状前去就医，其中仅有3人提到了有Poppers类药物的吸入史。因此，虽然多项调查显示Poppers的使用率及其引起眼部症状的概率均较高，但却鲜有文章报道。

发病机制假说

对于Poppers引起黄斑功能损伤的原因，国外学者提出两种假说。多数学者认为Poppers中含有的较高浓度的一氧化氮（NO）是吸入该药物后引起视网膜损伤的潜在原因。NO可以通过激活鸟苷酸环化酶调节视杆细胞和视锥细胞中光感受器的代谢。实验研究表明，高剂量的NO可造成光感受器细胞死亡。另一种假说提出Poppers使眼球内的血管迅速扩张，导致眼压升高，从而造成视网膜的损伤。

辅助检查

目前检索到西方学者报道的“Poppers黄斑病变”病例50余例，亚洲国家尚无病例报道。短期（包括一次）或长期吸入Poppers均可能引起黄斑功能损伤，长期使用者更可能引起严重且持续的视功能损伤。这些病例临床表现相似，均表现为视物模糊、视物变形、中心暗点或闪光感。眼底可以表现为正常或双侧对称性黄斑中央凹黄白色斑点甚至卵黄样病变。OCT是最具有诊断价值的眼部检查，双眼黄斑中心凹椭圆体带的结构异常为主要表现，并且这种改变的出现可早于患者的视觉症状。对于所有在OCT影像上有上述异常改变的患者，都应询问其是否有Poppers吸入的情况。mfERG也是对视网膜功能障碍定位和定量的有力工具，特别是当临床上怀疑由毒性物质引起的视网膜病变，病灶局限于视网膜中央时。在一些药物（如氯喹和羟氯喹）引起视网膜损伤的疾病中，mfERG被认为是检测视网膜功能的客观检查，可以提供视网膜损伤的早期证据。因此mfERG可作为Poppers黄斑病变的早期筛查以及监测停药后疾病进展或恢复的重要方法。还有一些辅助检查可能呈现阳性结果，但结果一般不具有特异性。如视野检查可表现为中心或旁中心暗点，但在Poppers黄斑病变的早期也可表现为正常。色觉检查则有助于区分黄斑疾病和视神经疾病。

鉴别诊断

Poppers黄斑病变的临床特征及其OCT上椭圆体带的破坏与日光性视网膜损伤极为相似，只能通过是否有强光照射的病史来区分，因此询问相关的用药史和行为史至关重要。成人隐匿性黄斑营养不良是另一种需要与正常眼底及椭圆体带缺失的Poppers黄斑病变相鉴别的疾病，但隐匿性黄斑营养不良的患者视力通常呈进行性下降，并伴有一定的红绿色觉障碍。如果Poppers黄斑病变的患者黄斑中心凹呈现卵黄样改变，还需要与Best卵黄样黄斑病变加以鉴别。

预后

Poppers黄斑病变的预后是可变的。最终的结果可能与药物吸入的持续时间、频率以及Poppers的类型有关。虽然有部分Poppers黄斑病变的患者在停止使用Poppers后，视觉症状可完全或部分好转，但仍有部分患者会发展为永久性的黄斑损伤。当眼科医生发现患者具有视网膜毒性的临床特征时，应考虑到Poppers可能是致病的罪魁祸首，告诫Poppers使用者们早日停药，将有更大的概率逆转结局，还他们一个清晰的世界。