患者男性，34岁。因“走路不稳1年余，反复左侧肢体无力半年”于2015年3月25日入院。

现病史

患者于2013年9月无明显诱因突发走路不稳伴左侧下肢踩地不适感，头晕，按“脑血管病”治疗数天，症状逐渐缓解，遗留走路慢。2013年底逐渐言语含糊、舌头僵硬，饮水呛咳，伴记忆力下降、性格暴躁、懒散。2014年8月突发左侧肢体无力，行走左侧拖步，未特殊治疗，症状逐渐缓解，遗留左侧肢体力弱，生活可自理，并逐渐出现大小便控制不佳。2015年2月左侧肢体无力复发，行走需拄拐或家人搀扶。2014年3月9日就诊我院门诊，查头部MRI（2015年3月9日）示右侧丘脑、脑干见多发小斑片状稍长T₂信号（图1），收入院进一步诊治。

患者近10年反复口腔痛性溃疡（>3次/a），多发外阴痛性病变，每年2~4次视物灰矇不清，持续10余天可缓解，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显下降。

图1 患者头部MRI检查

a.治疗前头MRI T₂加权像上可见脑干、丘脑散在高信号；b.治疗前头MRI DWI像上相应长T₂病灶处未见明显高信号；c.治疗后头MRI T₂加权像上可见脑干、丘脑病灶均较前减轻

既往史

乙肝病史。

个人史、家族史

无特殊。

入院查体

简易智能状态检查量表（MMSE）21分，蒙特利尔认知评价量表（MoCA）13分，背部皮肤可见散在毛囊炎。行走偏瘫步态，神清，构音欠清，左眼视力下降，瞳孔形状不规则，直接间接对光反射迟钝，双侧软腭抬举差，咽反射弱，伸舌左偏，舌肌欠饱满，有时强笑，余脑神经（-）。左上肢3+级，左下肢5-级，肌张力略高，右侧肢体5级，肌张力正常。四肢腱反射亢进，双侧Babinski征、Chaddock征（+），左下肢音叉振动觉减退，余感觉查体正常，左侧指鼻、轮替欠稳准，双侧跟-膝-胫正常，脑膜刺激征阴性。

诊断经过

入院后完善相关检查。针刺试验阴性，肝功AST 79U/L，ALT 110U/L，肾功、血常规、凝血、尿、粪便常规正常，HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HBcAb（乙型肝炎核心抗体）、HBeAb（乙型肝炎 e抗体）阳性，HBV DNA<10³拷贝/ml。hsCRP 6.32~8.59mg/L，血沉 27~34mm/h。IgG 20.63g/L，IgA 5.07g/L 升高，ANA 18项：ANA 散点型 1：160，抗ENA、ANCA、抗磷脂抗体、甲状腺功能正常。维生素B₁₂、血清叶酸、乳酸检测正常。血清抗Hu、Yo、Ri抗体、AQP4/NMO（视神经脊髓炎）-IgG阴性。EBV IgA、IgG阳性，EBV IgM、TB-Ab 阴性。颈椎动脉彩超、TCD、头MRA未见明显异常。肺CT示双肺间质纹理增多，多发磨玻璃密度影。腹部超声：轻度脂肪。下肢深静脉超声、超声心动未见明显异常。腰穿颅压175mmH₂O，脑脊液常规白细胞计数8×10⁶/L，单核细胞7×10⁶/L，多核细胞1×10⁶/L，生化正常。脑脊液细胞学（自然沉淀法）：淋巴细胞80%，单核细胞10%，中性粒细胞10%，结论：淋巴细胞为主的炎症，伴中性粒细胞比例升高。脑脊液特异性寡克隆区带：SOB（CSF）阳性。脑脊液AQP4/NMO-Ab、抗酸染色、隐球菌抗原等阴性。眼科会诊诊断双眼葡萄膜炎。

神经科主治医师

患者中青年男性，急性起病，反复发作，阶梯样病程近2年。临床主要表现为左侧肢体无力、行走不稳，伴言语含糊、饮水呛咳，性格改变、认知下降，治疗后有一定改善。近10年反复口腔溃疡、视物不清、外阴痛性病变。查体：高级智能下降，左眼视力下降，左侧瞳孔形态不规则，软腭抬举弱，左侧肢体肌力下降，四肢腱反射亢进，双侧掌颌反射、病理征阳性，左下肢音叉振动觉减退。头部MRI：右侧丘脑、脑干多发长T₂信号。定位诊断：左侧肢体力弱，双侧病理征阳性，定位于锥体束明确；构音欠清，强笑，软腭抬举差，双侧掌颌反射阳性，定位于皮质核束、舌咽迷走神经核团；认知功能下降，定位于皮质及皮质下联系纤维。定性诊断：青年男性，阶梯样病程，症状逐渐加重，主要临床表现为左侧肢体无力，伴高级智能下降，既往反复口腔溃疡及眼部症状，可疑外阴溃疡，首先考虑白塞综合征：白塞综合征为系统性血管炎，大、中、小动静脉均可累及，临床症状多样，典型的中枢神经系统实质受累主要为中线结构病变，如脑干、丘脑等部位，缓解后病灶可消退，可能与累及小静脉为主相关。病情活动期，腰穿脑脊液可存在中性粒细胞升高，类似化脓样改变，少见于其他自身免疫性疾病，可为诊断线索之一。白塞综合征的诊断主要依靠临床表现，包括口腔溃疡、皮肤表现、葡萄膜炎和针刺试验等，患者口腔溃疡、眼葡萄膜炎明确，外阴溃疡可疑，皮肤可见散在毛囊炎，虽针刺试验阴性，白塞综合征诊断基本明确，但仍需除外其他可能病因。鉴别诊断方面：①其他系统性和继发性血管炎，如大动脉炎、结节性多动脉炎、SLE等，患者目前无大动脉狭窄证据，临床表现缺乏多系统损害的表现，自身免疫抗体阴性，不符合其他系统性血管炎、SLE等疾病诊断标准；②感染性血管炎，病毒、梅毒、HIV等病原体感染可致感染性血管炎，患者既往乙肝病史，但目前病毒拷贝数低，且其他感染指标均阴性；③脑血管病，患者青年男性，无脑血管病危险因素，不支持动脉粥样硬化，可考虑血管结构相关疾病，如烟雾病（moyamoya disease）、纤维肌性营养不良、Fabry病、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）等，前两者为大血管异常，TCD无相关提示，后两者为小血管病变，患者临床类似CADASIL表现，但影像学无小血管病特征性病变，不支持，Fabry病目前证据不充分。

治疗经过

患者接受甲强龙80mg 1次/d和环磷酰胺 0.2g 隔日一次静脉输液治疗2周，之后改为甲强龙48mg 1次/d口服治疗并规律减量，因肝酶显著升高，考虑与环磷酰胺相关，改为硫唑嘌呤50mg 1次/d口服及保肝治疗。住院期间间断行腰穿+鞘注（甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg）。因患者HBV DNA多次检测均小于10³拷贝/ml，暂未加用抗病毒治疗。患者症状较前好转，左上肢肌力恢复至5-级，左下肢肌力5级，复查头MRI可见脑干病灶较前减轻。

神经白塞综合征（neuro-Behçet syndrome）

白塞综合征是一种病因未明，可累及多系统的慢性疾病，其基本病理改变是血管炎，可累及全身大、中、小血管，其中以小静脉最常受累。中枢神经系统受累是白塞综合征的重症表现，可发生于2.2%~49%的白塞综合征患者，是长期致残和致死原因之一。神经白塞综合征（neuro-Behçet syndrome，NBS）诊断主要依靠系统性血管炎表现，目前仍沿用国际白塞病委员会1989年的白塞病国际诊断标准。NBS无特异性血清检测指标，血液检查多可见炎性指标升高，部分抗核抗体阳性。绝大多数NBS患者可见脑脊液改变且有一定特征性。脑脊液蛋白通常会轻度升高，有时可超过1g/L，脑脊液细胞数常有升高（0~400×10⁶/L），其中中性粒细胞是NBS较为特征性表现，早期可表现中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞炎症为主。Kidd等曾报道18例脑干型NBS脑脊液以淋巴细胞为主但普遍存在中性粒细胞，比例平均为9.5%。关鸿志等回顾了北京协和医院11例NBS患者的脑脊液细胞学：1例为中性粒细胞性炎性反应；3例为淋巴细胞与中性粒细胞的混合型炎症反应；7例为淋巴细胞为主的炎性反应，其中6例伴有中性粒细胞比例轻度升高；脑脊液中性粒细胞比例升高与NBS的活动性相关。本例患者脑脊液细胞学可见10%中性粒细胞，也与既往研究相符。

NBS可分为实质性和非实质性。实质性NBS以脑膜脑炎为主要表现，其主要累及小血管，尤其是小静脉，病理上可见炎性细胞浸润。脑干、基底节、丘脑、白质为实质性NBS病灶好发部位，其中脑干受累最为常见，本例患者即以脑干受累为主病例。神经影像上急性期实质性病灶多为长T₁长T₂信号，而DWI上可见弥散指数升高，无明显高信号，急性期后病灶可明显缩小甚至消失，这说明其病变以小静脉淤血、组织水肿为主，而非动脉闭塞引起，也有助于鉴别脑梗死。非实质性NBS以血管受累为主，见于约1/5患者，静脉窦血栓为常见表现，少见情况下也有颅内动脉瘤的病例报道。

NBS治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，常用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。单次实质性的中枢神经系统炎症，在给予激素治疗后，恢复往往较好。约1/3患者可反复复发缓解，1/3表现为单相病程，另外1/3则为持续加重的神经系统损害，研究显示NBS的10年致死率高达10%。

本例患者具有反复口腔溃疡、双眼葡萄膜炎，可疑外阴溃疡，神经系统方面表现为反复复发缓解的局灶神经功能缺损，以锥体束、脑干神经核团受累为主，影像学也可见以脑干为主，延伸至间脑的长T₂信号，DWI上未见明确高信号，脑脊液以淋巴细胞为主的炎症反应，同时存在10%中性粒细胞。经激素、免疫抑制治疗后其症状、影像学均有好转。该病例为典型神经白塞综合征，通过该病例的学习，能够进一步加深对神经白塞综合征的认识，增加今后的临床经验。