肝小静脉闭塞症（HVOD）又称肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS），是由各种原因所致肝小叶中央静脉和/或小叶下静脉非血栓性闭塞或狭窄的一种肝内窦后型门静脉高压的肝血管性疾病。基本的病理生理改变为肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞，中央小叶静脉和肝小静脉的内皮肿胀或发生纤维化，从而导致管腔狭窄甚至闭塞，进而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化，产生门静脉高压症。

肝小静脉闭塞病的病因：①造血干细胞移植；②转移性肝脏肿瘤的辅助或新辅助化疗伴肝切除；③放射诱导的肝病；④急性髓性白血病的化疗；⑤肝移植；⑥草药的使用［含吡咯里西啶生物碱类（pyrrolizidine alkaloids，PAs）药物，PAs广泛分布于多种植物，其中土三七内含有PAs］；⑦静脉闭塞病伴免疫缺陷。

肝小静脉闭塞病主要临床表现：由于病因不同，伴发疾病不同，疾病严重程度不同，临床表现呈多样化。主要临床表现：①体重增加，伴或不伴腹水；②右上腹肝区疼痛；③肝大；④黄疸。肝小静脉闭塞病的临床分级：轻度、中度、重度。胆红素：<5mg/dL、5.1~8.0mg/dL、>8.0mg/dL（胆红素单位转换：1.0mg/dL=17.1μmol/L）；转氨酶（GOT、GPT）：<3倍正常值、3~8倍正常值、>8倍正常值；体重增加（与基础相比）：<2%、2%~5%、>5%；血清肌苷：正常、<2倍正常值上限、>2倍正常值上限；临床变化：慢、一般、快。

肝脏斑片状强化是HVOD最重要的影像学特征，早期肝脏改变肝脏密度减低改变，以肝小叶淤血、坏死和水肿区最为明显，表现为门静脉期围绕肝内门静脉。

肝小静脉闭塞症的诊断：肝脏组织学检查是HVOD诊断的金标准，但因存在各种肝穿刺禁忌证，存在较高假阴性概率。诊断建议：①有恰当的临床要素，如患者有疼痛性肝大，液体潴留和体重增加，以及血清胆红素升高；②排除其他原因常见的黄疸（如胆道梗死、溶血、败血症、药物诱导肝损害和病毒及真菌感染相关的肝病）、体重增加（如由于液体负荷增加、肾功能不全、充血性心力衰竭）；③影像学（包括多普勒超声）检查或其他工具，排除其他原因，并符合肝小静脉闭塞病的影像特征；④对于复杂病例，做经颈静脉肝活检和肝静脉压力梯度测定进一步确定诊断。对于骨髓细胞移植患者，肝静脉压力梯度测定大于10mmHg对于诊断HSOS有高度特异性。

肝小静脉闭塞病的主要内科治疗方法：①肝素或低分子量肝素抗凝；②前列腺素E₁（prostaglandin E₁，PGE₁）改善微循环；③熊去氧胆酸减轻胆汁淤积；④谷氨酰胺；⑤去纤苷抗血栓、抗局部缺血、抗炎性反应和促纤维蛋白溶解；⑥组织纤溶酶原激活物溶栓，但其可引发致死性出血，且对多脏器功能衰竭者无效，多不主张使用该药；⑦糖皮质激素抗纤维化，但其的使用存在争议。

外科手术治疗方法主要：①经颈静脉肝内门体分流术；②肠-腔分流术；③原位肝移植。

1.患者基本情况

患者：男性，42岁，工人。

入院日期：2017年10月30日。

主诉：腹胀、尿少半个月。

现病史：患者2周前在连续喝1个月中药（成分有三七，具体不详）后出现腹胀，呈蛙腹，伴无尿，约100mL/d，于当地医院就诊，以“腹水查因”，予抽腹水、补充白蛋白、利尿等处理，腹胀未见好转，为进一步诊治，于2017-10-30至我科。患者自发病以来，精神一般，食欲减退，睡眠差，自诉体重1个月下降5kg。

既往史：脑梗死病史2年，遗留左侧肢体偏瘫，长期口服硫酸氢氯吡格雷（波立维）；糖尿病病史2年，目前服用阿卡波糖（拜糖平）100mg 3次/d降糖，血糖控制一般。

家族史：否认冠心病、高血压、乙型肝炎、结核病史。

2.入院查体

一般生命体征：T 36.8℃，P 78次/min，R 18次/min；BP 132/72mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，对答切题。皮肤、黏膜未见破溃、未见黄染；全身浅表淋巴结未触及；心肺未见异常。腹部：腹壁未见静脉曲张，左下腹可见穿刺口瘢痕，腹部膨隆，腹软，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，肝脾脏肋下未及，无包块，移动性浊音（+），肠鸣音正常，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。右侧肌力、肌张力正常。左侧上肢肌力0级，肌张力增高，左下肢肌力4级，肌张力正常。神经反射：右侧病理反射（-）。左下肢巴宾斯基征（+），其余无特殊。

3.入院辅助检查

（1）腹部CT平扫+增强

①腹部、盆腔中大量积液；②肝脏弥漫密度减低，考虑肝水肿（肝细胞损害）可能性大；③肝S5段数个结节，肝内胆管结石与钙化灶鉴别；④两侧胸腔少量积液（图1）。

图1 腹部CT平扫+增强

（2）肝、胆、胰、脾彩超

①肝后段下腔静脉及肝静脉改变，未排除布加综合征，建议进一步检查。门静脉主干血流信号减慢。肝内回声减低、不均匀。②胆囊未见结石，胆总管上段未见明显扩张。③脾脏不大，血流未见异常。④胰腺不大。⑤腹水（图2）。

图2 肝、胆、胰、脾彩超

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

①中年男性，服中药后出现腹胀、尿少症状；②查体见腹部膨隆，移动性浊音（+）；③肝功能异常，D-二聚体、CA125升高；④高梯度腹水；⑤彩超结果不排除布加综合征。

（2）入院诊断思路

以腹水为核心，筛查其病因。

（3）入院初步诊断

①布加综合征？②脑梗死后遗症；③2型糖尿病。

5.后续检查

患者第二次入院。腹水检查：微浑浊，无凝块；白蛋白18.8g/L；葡萄糖10.21mmol/L；李凡他试验，阴性；潘氏试验（++）；白细胞计数518×10⁶/L（/HP）；细胞分类，单个核细胞为主；肿瘤细胞未找到；ADA 2.6U/L；3次结核菌涂片检查，结核分歧杆菌分子鉴定及利福平耐药基因检测阴性；血清腹水白蛋白梯度（SAAG）12.6g/L。腹水为漏出液，门静脉高压腹水。

腹部CT平扫+增强（图3）：肝段下腔静脉较前略增宽，现管径6~7mm。①下腔静脉球囊扩张术后改变，肝段下腔静脉较前增宽，肝左、肝中静脉中远段及肝右静脉全程未见显示，结合肝脏增强延迟期花斑状改变，考虑肝小静脉闭塞症（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）；②肝S5、S6段高密度影，考虑肝内胆管结石或钙化灶；③腹腔、盆腔少量积液。

图3 上腹部CT平扫+增强

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

以腹水为核心，结合实验室检查、影像学检查及病理学检查做出最后诊断。

（2）鉴别诊断

以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病。

（3）最终诊断

①肝小静脉闭塞症（临床分级为轻度）；②脑梗死后遗症；③2型糖尿病。

（4）治疗方案

本例患者第二次入院后予以口服阿司匹林（100mg，1次/d）和氯吡格雷（75mg，1次/d）双抗（2017-11-22至2017-12-01），皮下注射肝素钠（0.4mL， 1次/12h）（2017-12-01至2017-12-19）抗凝以及护肝、利尿、腹水引流对症治疗，症状改善后出院。出院带护肝药、抗血小板药（氯吡格雷75mg，1次/d），建议3个月抗凝治疗（肝素钠0.4mL，1次/12h）。

7.后续随访

患者半年后回院复诊。

腹水原因极其复杂，常规实验室及影像学检查也未必能够明确诊断，本病例最后结合病史、病理学检查、影像学检查及治疗后疗效最终做出诊断。