1.克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性分布；以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现，常有发热、疲乏等全身表现，肛周脓肿或瘘管等局部表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。通常情况下，内镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵向溃疡和卵石样外观。在排除其他相关疾病的基础上，可按下列要点诊断：①具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者）下特征表现以及影像学（小肠CT或小肠MR，无条件者采用小肠钡剂造影）特征者，可临床拟诊；③如再加上活检提示克罗恩病的特征改变可做出临床诊断；④如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准做出病理确诊；⑤对无病理确诊的初诊病例，随访6~12个月或以上，根据对治疗反应及病情变化判断，对于符合克罗恩病自然病程者可做出临床确诊。

2.肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，为最常见的肺外结核病之一，绝大多数继发于肠外结核，特别是肺结核。其感染肠道的方式因肠源性（结核分枝杆菌由口腔到达肠部并与肠黏膜接触而发生感染）、血源性（如急性粟粒型肺结核患者均有半数以上合并肠结核）及盆腔结核或结核性腹膜炎等直接蔓延所致。肠结核主要位于回盲部，也可累及结直肠。肠结核的诊断：①中青年患者有肠外结核（主要是肺结核）；②有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒性症状；③X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；⑤结核菌素试验强阳性或干扰素-γ释放试验阳性。如肠黏膜病理活检发现干酪性肉芽肿，具确诊意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助于诊断。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可做出肠结核的临床诊断。

3.肠结核与克罗恩病的鉴别要点见表1。

表1 肠结核与克罗恩病的鉴别

项目  肠结核  克罗恩病

肠外结核  多见  一般无 病程  缓解与复发倾向不明显  缓解与复发倾向较明显 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变  少见  可见 病变节段性分布  常无  有 溃疡形状  常呈横行、浅表而不规则状  多呈纵行、裂隙状 活检  抗酸杆菌染色阳性有助于诊断： 见干酪性肉芽肿可确诊 抗酸杆菌染色阴性：无干酪性肉 芽肿 结核菌素试验  强阳性倾向肠结核诊断  一般不呈强阳性 抗结核治疗  症状明显改善、内镜所见改善/好转  症状多无明显改善、内镜所见无 改善 手术切除病变肠段及肠系 膜淋巴结病理组织学 见干酪性肉芽肿可确诊  均不见干酪性肉芽肿可排除肠结核

项目  肠结核  克罗恩病肠外结核  多见  一般无病程  缓解与复发倾向不明显  缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变  少见  可见病变节段性分布  常无  有溃疡形状  常呈横行、浅表而不规则状  多呈纵行、裂隙状活检  抗酸杆菌染色阳性有助于诊断：见干酪性肉芽肿可确诊抗酸杆菌染色阴性：无干酪性肉芽肿结核菌素试验  强阳性倾向肠结核诊断  一般不呈强阳性抗结核治疗  症状明显改善、内镜所见改善/好转  症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除病变肠段及肠系膜淋巴结病理组织学见干酪性肉芽肿可确诊  均不见干酪性肉芽肿可排除肠结核

4.克罗恩病的常规治疗主要药物包括5-氨基水杨酸类、糖皮质激素、抗生素、免疫抑制药；治疗克罗恩病的生物制剂包括抗肿瘤坏死因子α（如英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗）、抗白细胞黏附分子抗体（如维多珠单抗）、白细胞介素受体抗体（如乌司奴单抗）。

5.对确诊时具有预测疾病预后不良高危因素的克罗恩病患者，可早期应用抗肿瘤坏死因子制剂，即“降阶梯”疗法。预后不良的高危因素：①伴肛周病变；②病变范围广泛，小肠受累长度>100cm；③伴食管、胃、十二指肠病变；④发病年龄<40岁；⑤首次发病即需要激素治疗。

6.克罗恩病的维持治疗 应用激素或生物制剂诱导缓解的克罗恩病患者往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的克罗恩病是维持治疗的绝对适应证。其他宜考虑维持治疗的情况包括重度克罗恩病药物诱导缓解后、复发频繁的克罗恩病、临床上有被视为“病情难以控制”高危因素等。激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下。①氨基水杨酸制剂：用于缓解期的维持治疗；对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。②硫唑嘌呤类药物或氨甲蝶呤：硫唑嘌呤是激素诱导缓解后维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量。硫唑嘌呤不耐受者可考虑换用6-巯基嘌呤。硫唑嘌呤类药物治疗无效或不能受者可考虑换用氨甲蝶呤。上述免疫抑制药维持治疗期间复发者，首先应检查服药依从性和药物剂量或浓度是否足够，以及其他影响因素。如存在，做相应处理；如排除，可改用抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体诱导缓解并维持治疗。③抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体：诱导缓解后应以其维持治疗。

7.克罗恩病的术后复发率相当高。目前研究资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为、既往有肠切除术史等。术后定期（尤其是术后第1年内）做内镜复查有助于监测复发和制订防治方案。术后复发的预防仍是未解之难题。或者必须戒烟。药物预防方面，有对照研究证实美沙拉秦、硫唑嘌呤类药物、咪唑类抗菌药物对预防内镜和临床复发有一定疗效。嘌呤类药物疗效略优于美沙拉秦，但因不良反应多，适用于有术后早期复发高危因素的患者。患者多不能耐受长期使用甲硝唑。据报道，术后3个月内合用甲硝唑与硫唑嘌呤，继以硫唑嘌呤维持，可显著降低术后1年复发率。研究发现，抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体对预防术后内镜复发有效。就术后患者是否均要常规予预防复发药物治疗、用什么药物、何时开始使用、使用多长时间等问题，目前尚无普遍共识。比较一致的意见是：对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早（术后2周）予积极干预；术后半年、1年以及之后定期行结肠镜复查，根据内镜复发与否及其程度给予或调整药物治疗。

1.患者基本情况

患者：男性，27岁，汉族，已婚，江苏人，职工。

入院时间：2016年10月27日。

主诉：反复腹泻10年余，加重伴腹痛数月。

现病史：患者自诉10余年前无明显诱因下出现腹泻，约6次/d，大便不成形，无血便，无脓液，无腹痛。当时至多家三甲医院就诊，行肠镜检查及活检病理示肠结核，遂予口服利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，服药效果可，腹泻缓解。之后近10年，患者病情仍有反复，自行间断服用抗结核药物（具体不详）。近几个月来，患者无明显诱因下出现右下腹痛，排便6~7次/d，为不成形糊状便，无黏液、脓血，于当地医院就诊，肠镜检查提示肠结核，未予活检，继续予抗结核药物治疗，腹痛较前稍缓解。近几日，患者无明显诱因下出现黏液脓血便，5~6次/d，有右下腹痛，无发热，伴乏力及步态不稳，遂至我院分院急诊。查头颅CT、脑脊液及脑电图均未见异常，血常规提示贫血。肠镜检查：结肠镜顺利插至距肛门口60cm处，可见息肉样隆起伴溃疡，距肛门口50cm处可见一瘘口，降结肠、乙状结肠、直肠黏膜血管充血水肿糜烂，可见散在溃疡灶伴脓苔。镜下诊断：炎性肠病（克罗恩病可能）？患者入我院完善相关检查，明确诊断，以进一步治疗。

既往史：10年前有肠结核病史，间断服用抗结核药物十余年，现已停用。否认肝炎等其他传染病史，否认过敏史；否认滥用药物史；曾有痔疮及肛瘘手术史，否认其他手术史，否认输血史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

一般生命体征：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 90/65mmHg。发育正常，体形消瘦，表情自如，自主体位，查体合作，神志清楚，精神可。腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，无肌抵抗，胆囊麦氏点无压痛，肠鸣音5次/min。肛门7点位距肛缘2cm处可见一瘢痕，指诊示黏膜稍粗糙不平，未及包块。其余各部位未见阳性结果。

3.入院辅助检查

2016-10-26：肠镜示结肠镜顺利插至距肛门口60cm处，可见息肉样隆起伴溃疡，距肛门口50cm处可见一瘘口，降结肠、乙状结肠、直肠黏膜血管充血水肿糜烂，可见散在溃疡灶伴脓苔（图1）。镜下诊断：炎性肠病（克罗恩病可能）？

图1 电子肠镜下表现（2016-10-26）

2016-10-28：白细胞计数5.93×10⁹/L，血红蛋白127g/L，血小板计数288×10⁹/L，血细胞比容0.39L/L。谷丙转氨酶6.6U/L，谷草转氨酶9.4U/L，白蛋白32.4g/L。血结核抗体、结核T细胞斑点试验（T cell-spot test，T-SPOT）阴性；红细胞沉降率（血沉）20mm/h；C反应蛋白20.7mg/L。自身抗体筛查中体液免疫、抗核抗体系列、抗中性粒细胞核周抗体无明显异常。肿瘤全套中CA19-9 40.71U/mL，其余未见异常。血凝常规及输血全套检查无异常。大便常规：大便隐血弱阳性，红细胞脓细胞未见。尿常规检查无异常。X线胸片示两肺无明显活动性病变。小肠CT（图2）示回盲部及小肠病变，考虑炎症性肠病，克罗恩病可能性大；胆囊息肉可能，建议行超声检查；脾脏轻度增大。

图2 小肠CT表现（2016-10-28）

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

青年男性患者，慢性病程，既往有肠结核病史，服用抗结核药物治疗后好转，近日出现症状反复，排便次数增多，为不成形糊状便，有黏液及脓血，伴腹痛及消瘦，无发热，伴肛周病变，行肠镜检查示肠结核，予抗结核药物治疗后效果不佳，且症状渐进性加重，伴乏力及贫血。于我院分院行肠镜检查示炎性肠病（克罗恩病可能性大）。入院治疗后，实验室检查血生化示谷丙转氨酶、谷草转氨酶降低，白蛋白降低；红细胞沉降率增快，C反应蛋白水平升高；风湿免疫类检查未见异常，结核抗体及T-SPOT未见异常；X线胸片示两肺无明显活动性病变，诊断肠结核的依据不足。小肠CT提示回盲部及小肠病变，考虑炎性肠病（克罗恩病可能性大），故目前不排除克罗恩病的可能。结合既往病史，目前诊断尚不是很明确，治疗上存在困难。

（2）入院时诊断思路

患者既往有肠结核病史，予抗结核治疗后好转，近几个月来症状反复，伴腹痛及消瘦，无发热，有肛周病变，当地医院行肠镜示肠结核，予抗结核药物治疗后效果不佳，且症状渐进性加重，出现黏液脓血便，伴乏力及贫血，后于我院分院行肠镜检查示炎性肠病（克罗恩病可能性大）。入院查体：患者体形消瘦，右下腹轻压痛。实验室检查结果提示红细胞沉降率增快，C反应蛋白水平升高，血生化示谷丙转氨酶及谷草转氨酶降低，低蛋白血症，结合患者体形消瘦，提示营养不良。需鉴别肠结核与克罗恩病，遂完善结核抗体、T-SPOT、血常规、大便常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、自身抗体筛查、X线胸片、小肠CT等检查。结果显示，结核抗体及T-SPOT阴性，X线胸片示两肺无明显活动性病变，且后续抗结核治疗效果不佳，肠镜检查提示克罗恩病可能性大，小肠CT示回盲部及小肠病变，考虑炎性肠病（克罗恩病可能性大）。因此，目前肠结核诊断依据不足，不排除克罗恩病的可能。反复腹泻、右下腹痛、消瘦等症状也可考虑肠淋巴瘤、溃疡性结肠炎及贝赫切特病等疾病，需进一步结合病理检查。

（3）入院初步诊断

腹泻待查（克罗恩病？肠结核？）。

5.后续检查

患者经营养支持等对症处理后，为明确诊断转入普外科，于2016-11-08行右半结肠切除术。术中于回盲部至横结肠见一肿块型占位，局部与腹壁形成内瘘，右半结肠血管根部未见明显肿大淋巴结，遂行右半结肠切除术，手术顺利。术后病理（图3）提示：黏膜及肌层均可见弥漫炎细胞浸润，局灶淋巴滤泡形成，裂隙状溃疡及非干酪样肉芽肿可见，考虑为克罗恩病、淋巴结慢性炎。术后诊断：克罗恩病。术后患者诉腹痛减轻，排便次数减少（2~3次/d），为不成形糊状便，予美沙拉秦3.0g/d，口服。半年后复查肠镜检查示：吻合口小溃疡，结肠术后。予加用硫唑嘌呤25mg/d，定期监测血常规。术后1年复查肠镜示：距吻合口10cm处回肠可见一纵行溃疡，直肠近肛门口可见2枚纵行溃疡，中央白苔，溃疡边缘黏膜充血水肿，镜下诊断克罗恩病，结肠术后。调整硫唑嘌呤用量至50mg/d，同时继续服用美沙拉秦3.0g/d。2019-01-19患者因“腹痛伴停止排气排便1d”来我院急诊，查腹部CT示局部肠管扩张明显，伴积气积液，局部见液气平面，考虑诊断为“肠梗阻、克罗恩病、直肠狭窄”，收住于普外科，行急诊“乙状结肠造口术”，手术顺利。术后5个月肠镜检查示：直肠见多发小溃疡及糜烂，肛门口7cm见狭窄，外侧见一溃疡，表覆白苔。镜下诊断：克罗恩病、肠造瘘术后。患者在外院于2019-04行直肠狭窄切开术；2020-01行乙状结肠造口还纳术，手术顺利；2020-03-10行英夫利昔单抗200mg治疗。2020-03-23，患者为再次用注射用英夫利昔单抗入住我科。

图3 右半结肠切除术后病理（HE染色，100×）

2018-08-02：肠镜检查示距肛门口70cm处可见一吻合口，距吻合口10cm处回肠可见一纵行溃疡，直肠近肛门口可见2枚纵行溃疡，中央白苔，溃疡边缘黏膜充血水肿，其余结肠黏膜大致正常。镜下诊断：克罗恩病，结肠术后。

2019-06-05：肠镜检查（图4）示肠腔内大便较多，距肛门25cm见造瘘口，造瘘口未见明显病变，直肠见多发小溃疡及糜烂，肛门口7cm见狭窄，外侧见一溃疡，表面白苔。镜下诊断：克罗恩病，肠造瘘术后。

图4 肠镜下表现（2019-06-05）

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

本病例中，患者为青年男性，慢性病程，既往有“肠结核”病史，行抗结核治疗后好转，数月前症状反复，主要表现为反复发作的右下腹痛、腹泻，为糊状便，有贫血，无发热，伴肛周病变。当地医院行肠镜检查示肠结核，未予活检，行抗结核药物治疗后效果不佳，且症状渐进性加重，后于我院分院查肠镜提示克罗恩病可能，实验室检查示结核抗体及T-SPOT阴性，X线胸片示两肺无明显活动性病变，小肠CT检查示回盲部肠管壁明显增厚，增强后明显强化，周围可见絮状渗出；小肠节段性肠壁增厚并管腔狭窄，局部形态呈锯齿状，增强后可见不均匀强化；肠系膜根部可见多枚稍大淋巴结影，考虑炎性肠病（克罗恩病可能性大）。故临床上暂不支持肠结核诊断，考虑克罗恩病可能性大，遂至普外科行剖腹探查术，术中见回盲部至横结肠见一肿块型占位，局部与腹壁形成内瘘，右半结肠血管根部未见明显肿大淋巴结，结合病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，术中诊断为克罗恩病，行右半结肠切除术。术后病理示：黏膜及肌层均可见弥漫炎细胞浸润，局灶淋巴滤泡形成，裂隙状溃疡及非干酪样肉芽肿可见，考虑为克罗恩病，淋巴结慢性炎。故考虑诊断为克罗恩病。后患者复查肠镜提示存在节段性黏膜炎症、纵行溃疡及直肠狭窄，均支持克罗恩病诊断。依据蒙特利尔分类，本例患者疾病首发年龄是27岁，病变位于回结肠，伴有狭窄、内瘘和肛周病变，故为A2-L3-B2B3P。

（2）鉴别诊断

肠结核。

（3）最终诊断

克罗恩病（A2-L3-B2B3P）。

（4）治疗方案

定期随访，规律行英夫利昔单抗治疗（首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周予英夫利昔单抗200mg治疗）。

7.后续随访

患者目前腹泻症状好转，排便次数减少，2~3次/d，为不成形黄色软便，无黏液及脓血，腹痛症状基本消失，血常规、血生化基本正常，红细胞沉降率及C反应蛋白结果均正常。

1.肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的慢性炎症，多数继发于肠外结核。其发病曾一度得到控制，但近年因HIV感染率增高、免疫抑制药广泛应用等原因，部分人群免疫力低下，导致其发病率有所增加。该患者既往有肠结核病史，曾行抗结核治疗有效，故在确定克罗恩病诊断之前，需排除肠结核的诊断。

2.克罗恩病发病率目前逐年升高，提高临床医师对本病的认识可减少误诊的发生。对于青壮年患者，出现慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹部包块或压痛、间歇性或持续性发热等，特别是影像学及内镜下检查发现病变部位位于回肠末段及邻近结肠，或伴节段性分布，应考虑克罗恩病的诊断。

3.肠结核和克罗恩病虽然是两种病因完全不同的疾病，但均属于肠道慢性肉芽肿性疾病，在临床表现、内镜下表现、组织学特点及影像学特征等方面均有相似之处，且临床缺少特异性和敏感性均高的鉴别诊断方法，故容易误诊。干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标，但干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此，强调在活检未见干酪样坏死性肉芽肿的情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见和活检结果进行综合分析。下列表现倾向克罗恩病诊断：肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿，疑为克罗恩病的肠外表现（如反复发作的口腔溃疡、皮肤结节性红斑等）；结肠镜下见典型的纵行溃疡、卵石样外观，病变累及≥4个肠段，病变累及直肠肛管。下列表现倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素纯化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡，回盲瓣口固定开发；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径>400μm），特别是有融合，抗酸染色阳性。其他检查：活检组织结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）检测阳性有助于肠结核诊断。干扰素-γ释放试验（如T细胞酶联免疫斑点试验）阴性有助于排除肠结核。

4.当肠结核与克罗恩病鉴别困难时，可先行诊断性抗结核治疗。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可做出肠结核的临床诊断。偶有患者两种疾病共存，需警惕。必要时，行手术探查和病理组织学检查以明确诊断。