（一）病例信息

【病史】

男性患者，59岁，10余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰（少量白黏痰），2年前开始出现活动后喘憋，伴咳嗽、咳痰。近半年，患者症状逐渐加重，在当地医院行胸部CT检查，提示支气管炎、肺气肿改变，双肺多发支气管壁增厚，其内可见高密度影伴钙化灶。肺功能检查提示为中度阻塞性通气功能障碍，FEV₁/FVC 56.36%，FEV₁实测值/预测值46.3%，支气管激发试验阴性。

患者12年前确诊高血压病，血压最高达190/120mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/d），未监测血压；确诊2型糖尿病2年余，规律口服降糖药物（具体不详），未监测血糖；否认肝炎和结核病史及密切接触史；否认过敏史；无毒物、粉尘及放射性物质接触史；吸烟40余年（每天30支），已戒2年；饮酒40余年，每天饮酒量折合酒精（乙醇）80g；适龄结婚，育1子1女；无家族遗传性疾病病史。

【体格检查】

体温37.2℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。全身皮肤、黏膜无苍白及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管位置居中。桶状胸，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双肺叩诊过清音，肺下界下移。双肺呼吸音低，双上肺可闻呼气相哮鸣音。心界不大，心律齐，未闻心脏病理性杂音，无心包摩擦音。腹部查体未见异常，双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 6.48×10⁹/L，L% 28.1%，Mo% 11.3%，N% 58%，嗜酸性粒细胞百分比（eosinophil percentage，EO%）2.0%，嗜碱性粒细胞（basophil，BA%）0.6%，RBC 5.20×10¹²/L，Hb 159g/L，Hct 44.3%，PLT 263×10⁹/L。

【影像学检查】

胸部正侧位X线片：双肺纹理粗重，右侧水平裂胸膜增厚，右肺门影密度增高，左肺门影不大，心影未见异常，两侧肋膈角锐利（图1）。

胸部CT：右主支气管腔内可见附壁稍低密度影，密度欠均匀，CT值为12～35HU；右肺上叶及中叶可见索条影，右上叶体积缩小，膨胀不全；右上叶支气管管腔明显狭窄，腔内可见钙化结节；左主支气管起始部和多叶支气管壁增厚，部分呈结节状，局部可见钙化影，增强扫描可见中等程度强化；纵隔内多发小淋巴结，双侧肺门区多发结节状钙化影；肺动脉主干不宽，心影不大，双侧胸腔无积液，双侧胸膜未见明显增厚。甲状腺右叶后部可见一小结节状稍高密度影，增强扫描显示明显强化（图2）。

图1 胸部正位X线片

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图2 胸部CT表现

右主支气管腔内可见附壁稍低密度影，密度欠均匀；右肺上叶及中叶可见索条影，右上叶体积缩小，膨胀不全；右上叶支气管管腔明显狭窄，腔内可见钙化结节；左主支气管起始部管壁呈结节状增厚

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

【肺功能检查】

FEV₁/FVC 50%，FEV₁ 0.9L（45%预计值），TLC 7.71L（128%预计值），DL_CO 5.99mmol/（min·kPa）（68.7%预计值）。支气管舒张试验阴性。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中老年男性，呈慢性病程。既往有长期大量吸烟史，已戒烟2年；饮酒40余年；患糖尿病和高血压病。

2.主要症状和体征为无明显诱因反复咳嗽、咳痰10年，近2年出现活动后喘憋；双肺呼吸音低，双上肺可闻哮鸣音。

3.血常规检查未见异常；肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍、弥散功能下降。

4.胸部CT检查提示双肺支气管血管束增重，右肺上叶可见条片状高密度影，局部可见结节状钙化影，增强扫描显示右肺上叶强化明显；双肺可见多发斑片状稍高密度影和磨玻璃影，以双肺下叶为著。气管及支气管壁增厚，部分呈结节状，局部可见钙化影，增强扫描可见中等程度强化。纵隔内可见多发小淋巴结，双侧肺门区可见多发结节状钙化影。

【思辨要点】

本例患者为中老年男性，既往有大量吸烟史，已戒烟2年，在10余年前开始无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，2年前开始出现活动喘憋，符合慢性阻塞性肺疾病的演变过程，同时肺功能检查结果也符合慢性阻塞性肺疾病。但在查体过程中发现，患者双肺呼吸音降低，双上肺可闻哮鸣音；胸部CT检查显示除支气管炎和肺气肿改变外，还可见双肺多发支气管管壁增厚，其内可见高密度影伴钙化灶。

那么，哪些原因可能导致支气管管壁增厚、管腔狭窄呢？

（1）感染

支气管黏膜急、慢性炎症（如急、慢性支气管炎、支气管结核等）均可导致弥漫性气管/支气管壁增厚。本例患者既往有长期吸烟史，从10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，胸部影像学检查显示支气管炎改变，不能排除黏膜慢性炎症导致弥漫性气管、支气管管壁增厚可能。但是，慢性感染极少导致气管、支气管管壁增厚部位内高密度影伴钙化。支气管结核虽然可以出现管壁增厚伴高密度钙化灶，但多为局限性的气管、支气管管壁增厚。

（2）肉芽肿性多血管炎

即韦格纳肉芽肿，是一种原因不明，累及全身多系统的坏死性肉芽肿血管炎，通常以鼻黏膜和肺组织局灶性肉芽肿性炎症为起始表现，继而进展为血管弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。韦格纳肉芽肿的胸部影像学改变除肺内结节、实变、磨玻璃影和空洞性病变外，大约15%患者可出现气管壁增厚，50%患者可出现支气管壁增厚。这种气管、支气管病变表现多为局灶性的，可导致声门下气管和大气道狭窄。

（3）淀粉样变

指多种原因导致的淀粉样物质在体内各脏器细胞间沉积。所谓淀粉样物质，其实是不同类型前体蛋白样物质，诸如免疫球蛋白轻链、血清淀粉样相关蛋白（急性期反应物家族成员）、甲状腺素运载蛋白和β₂-微球蛋白等。其遇碘时可被染为棕褐色，发生类淀粉样反应，故称为淀粉样变。淀粉样变可侵犯多个或单个器官，呼吸系统各个部位均可受累。肺部淀粉样变可表现为单结节型、多结节型、粟粒型或肺间质弥漫型；也可累及气管支气管树，表现为结节性钙化或环壁增厚；如果引起气道梗阻，还可出现肺不张或阻塞性肺炎表现。

（4）结节病

是一种原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病。结节病的肺实质改变较为常见，咽部、气管和支气管等也会被累及，表现为光滑、不规则、结节样或肿块样狭窄。

（5）复发性多软骨炎

是一种少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的特点，表现为进展性的炎性破坏性改变，可累及软骨和其他结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。复发性多软骨炎在呼吸道的表现仅累及气管和主支气管的软骨部分，后壁膜部不受累。影像学表现为气管壁均匀增厚，密度增高，可见弥漫性钙化。软骨炎症及其结构破坏导致气管软化，使得呼气相横断面积减少。

（6）骨化性气管支气管病

表现为气管、支气管黏膜下多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔。影像学表现以轻度弥漫性气管、支气管狭窄伴结节形成为主要特征，气管软骨形成钙化结节凸入腔内，下段气管最常受侵，可延伸至段支气管水平。该病进展缓慢，以存在慢性阻塞性肺疾病基础的老年男性最易发生，人群整体发病率较低。

（一）临床信息

【实验室检查】

尿常规：比重1.015，pH 6.0，葡萄糖（＋），蛋白（－），酮体（－）。

血生化：ALT 21U/L，AST 20U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GT）33U/L，ALP 82U/L，乳酸脱氢酶（LDH）160U/L，α-羟丁酸脱氢酶（alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBD）116U/L，肌酸激酶（CK）64U/L，总蛋白（total protein，TP）61.1g/L，白蛋白（ALB）37.3g/L，BUN 4.48mmol/L，肌酐（Cr）64μmol/L，尿酸（uric acid，UA）303μmol/L，血糖5.99mmol/L，胆固醇（cholesterol，CHO）3.98mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）0.86mmol/L，HDL 1.02mmol/L，LDL 2.32mmol/L，总胆红素（TBIL）7.8μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）2.9μmol/L， 钙（Ca） 2.14mmol/L， 磷（P）1.37mmol/L，A/G 1.57，钾（K）3.46mmol/L。

心肌损伤标志物：肌红蛋白（myoglobin，MYO）12.0ng/ml，TnI＜0.001ng/ml，CK-MB 1.0ng/ml，脑钠肽（BNP）13.0pg/ml。

糖化血红蛋白（HbA1c）6.6%；M蛋白鉴定（血）阴性。

肿瘤标志物：AFP 3.00ng/ml，CA19-9 7.26U/ml，CEA 1.96ng/ml，骨胶素CYFRA21-1 1.55ng/ml，神经元特异性烯醇化酶19.95ng/ml，PSA 1.230ng/ml。

ESR 5mm/1h。

凝血分析：PT 10.1s，凝血酶原活动度（PTA）107%，INR 0.95，FIB 336mg/dl，APTT 36.7s，纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation products，FDP）1.0μg/ml，D-Dimer 50ng/ml。

免疫指标：IgA 1.87g/L，IgG 9.3g/L，IgM 0.468g/L，补体C3 0.910g/L，补体C4 0.294，抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）＜25.0IU/ml，类风湿因子（rheumatoid factors，RF）＜20.0IU/ml，CRP 5.73mg/L，血ANCA阴性。

血κ轻链 543mg/dl，λ轻链 415mg/dl，κ/λ 1.31。

结核分枝杆菌抗体阴性，肺炎衣原体抗体0.10，肺炎支原体抗体测定＜1∶20，嗜肺军团菌抗体IgG 0.07，嗜肺军团菌抗体IgM 0.06。

血清蛋白电泳：ALB 57.2%，α₁球蛋白7.0%，α₂球蛋白9.6%，β₁球蛋白6.6%，β₂球蛋白4.2%，γ球蛋白15.4%。

【支气管镜检查】

镜下见在气管隆嵴处有结节样隆起，双侧支气管壁多发息肉样隆起，管腔狭窄或阻塞，未见出血及脓性分泌物（图3）。

于隆起处行组织活检，病理结果提示为黏膜慢性炎症伴间质淀粉样变及玻璃样变（图4A）刚果红染色阳性（图4B），考虑为气管支气管淀粉样变。

图3 支气管镜检查镜下表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图4 活检组织病理结果

A.HE染色，200×；B.刚果红染色（阳性），200×

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

【治疗过程】

实验室检查结果除血糖水平偏高外，未见其他明显异常，可考虑排除感染性疾病及免疫相关性疾病等。支气管镜检查镜下表现和活检病理检查结果均提示为气管支气管淀粉样变。于全麻下行气道内肿物电切除术，清除阻塞气道的肿物后，患者症状改善（图5）。

图5 行电切除术后支气管镜下表现

镜下见气管隆嵴左右结节状隆起（A）及左主支气管肿物（B）被清除

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

最后诊断：①气管支气管淀粉样变；②慢性阻塞性肺疾病（重度）；③2型糖尿病；④高血压病。

（二）临床思辨

本例患者为中年男性，呈慢性病程，既往有长期大量吸烟史，10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，2年前出现活动后喘憋，伴咳嗽、咳痰，查体可见桶状胸，双肺叩诊过清音，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，符合慢性阻塞性肺疾病特点。但经支气管扩张剂、激素等雾化吸入治疗后，患者症状无明显改善。此外，患者双肺呼吸音减弱，双上肺可闻及呼气相哮鸣音。这些表现与慢性阻塞性肺疾病不一致。胸部CT可见气管、支气管弥漫性管壁增厚，部分呈结节状改变，局部可见钙化影。根据上述临床表现和影像学资料，应该考虑到本例患者可能在慢性阻塞性肺疾病基础上，存在其他病变，加重了喘憋症状，有必要行气管镜检查。通过经支气管肺活检，患者气道内的病变得到了明确诊断。

淀粉样变可发生于各个组织器官，由多种原因产生异常前体蛋白在组织中沉积所致，其临床表现因累及的组织器官不同而不同。淀粉样变累及肺时可分为气管支气管型、肺结节实变型和肺间质型3种类型，其中气管支气管淀粉样变的影像学特征包括阻塞性肺炎、肺不张、气管支气管局灶性或弥漫性狭窄。由于缺乏特异性临床表现和辅助检查结果，淀粉样变易被误诊。其诊断依赖活检组织病理特点确定——刚果红染色阳性。该病的治疗应针对不同病因采取相应措施，包括病因治疗和对症治疗。

（徐钰 张荣葆 高占成）