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胸痛、气短伴胸腔积液
案例诊断
肺吸虫病
入院疑诊

(一)病例信息

【病史】

女性患者,34岁,因胸痛、气短3个月,再发加重1周入院。患者于3个月前无明显诱因出现右侧胸痛,吸气时明显,伴乏力、食欲下降、低热、盗汗,偶有咳嗽、咳少许白色黏痰,无咯血,并逐渐出现胸闷、呼吸困难,呈进行性加重,在当地医院就诊,X线胸片提示右侧胸腔积液,行胸腔穿刺抽出淡黄色胸腔积液约500ml,诊断为结核性胸膜炎,经异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗后,胸痛、胸闷、低热等症状较前缓解。1周前,患者感胸痛、胸闷、气喘等症状再发且较前加重,在当地医院复查X线胸片,提示双侧胸腔积液、心影增大(考虑心包积液),遂转我院进一步诊治。患者自发病以来,精神、睡眠欠佳,饮食较差,大小便正常,体力明显下降。

患者既往身体健康,否认高血压、糖尿病、高血脂病史;无手术史和输血史,无药物过敏史;常吃小龙虾。

【体格检查】

体温36.2℃,心率84次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。神志清楚;双下肺叩诊为浊音,双下肺呼吸音低,无干湿啰音;心音低钝,节律整齐。腹软,腹壁可以触及一2cm×2cm皮下结节(自述发现皮下结节3个月余,为游走性,未予重视),无压痛及反跳痛;肝、脾肋下未触及;双肾区无叩痛;双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规:WBC 12.51×109/L,RBC 3.24×1012/L,Hb 102g/L,N% 60.7%,嗜酸性粒细胞(eosinophil granulocyte,EO)百分比24%。

血沉(ESR)60mm/1h。

肝功能:ALT 45U/L,AST 40U/L,总胆红素(total bilirubin,TBIL)18.63μmol/L,直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)6.76μmol/L,C反应蛋白(CRP)140.07mg/L。

甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3) 2.54pmol/L,游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)11.25pmol/L,促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)1.859mIU/ml。

(二)临床思辨

【临床特点】

1.患者为年轻女性,病程呈慢性。

2.主要症状为胸痛、胸闷、气喘3个月,再发且加重1周。

3.体格检查:双下肺叩诊为浊音,双下肺呼吸音低,无干湿啰音;心音低钝,节律整齐;腹软,腹壁可以触及一个2cm×2cm皮下结节。

4.X线胸片(当地医院)示双侧胸腔积液,心影增大,考虑心包积液。

5.入院后实验室检查显示WBC轻度增高,嗜酸性粒细胞分类明显增高,轻度贫血,ESR 明显增快。

6.抗结核治疗效果不佳。

【思辨要点】

1.对于胸腔积液需要做哪些鉴别诊断?

胸腔积液的病因包括感染性疾病(如细菌、病毒、结核分枝杆菌、真菌感染)和非感染性疾病(如肿瘤、外伤、心脏病、血管疾病、结缔组织疾病等)。

(1)结核性胸膜炎

多见于青壮年患者,表现为胸痛,伴有干咳、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸腔积液为草黄色渗出液,其成分以淋巴细胞为主,PPD试验强阳性。胸膜活检阳性率达60%~80%。

(2)类肺炎性胸腔积液

指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状;血白细胞计数升高,中性粒细胞增加、核左移;胸部X线表现为先有肺实变的浸润影或肺脓肿和支气管扩张表现,然后出现胸腔积液。胸腔积液量一般不多,黄色、浑浊或为脓性,有核细胞数明显增多,以中性粒细胞为主。

(3)恶性胸腔积液

指恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由原发胸膜恶性间皮瘤引起。恶性胸腔积液多见于45岁以上的中老年患者,可有胸痛、咯血丝、消瘦等症状。胸腔积液多为血性、量大、增长迅速,CEA或其他肿瘤标志物升高,乳酸脱氢酶(LDH)>500IU/L。胸腔积液细胞学、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜、胸腔镜等检查有助于诊断。

2.结合本例患者的病史及既往治疗经过,应考虑何种病因?

(1)结核性胸膜炎

本例患者为青壮年,慢性起病,有胸痛伴有干咳,无低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,经外院抗结核治疗无效,与结核性胸膜炎表现不符。

(2)特殊疾病

本例患者有进食小龙虾史,外周血嗜酸性粒细胞明显增高,结合抗结核治疗效果不佳等特点,应该怀疑寄生虫相关疾病可能,尤其是肺吸虫病。肺吸虫病属于并殖吸虫,是常见的人畜共患寄生虫病。肺吸虫主要侵犯肺部,引起咳嗽、咳痰和咯血或痰中带血等症状,也可侵犯皮下组织、胸膜、肝、中枢神经系统等引起相应症状。肺吸虫致病主要是童虫或成虫在人体组织与脏器内移行、寄居造成机械性损伤,以及其代谢产物等抗原物质引起病理免疫反应。肺吸虫病除骨骼外几乎全身器官均可受累,由于侵犯部位不同,临床表现多样且无特异性:侵犯肺部可表现为咳嗽、胸腔积液;侵犯腹部可出现腹壁肿块、腹痛、腹水、肝脾大;侵犯关节可导致关节肿胀等。

临床确诊

综上所述,本病例可能的诊断为肺吸虫病,需要积极完善各项辅助检查以明确病因,如胸腔穿刺抽取胸腔积液检查、肺吸虫皮试、肺吸虫抗体、腹部皮下结节穿刺细胞学检查等。

临床信息

【辅助检查】

胸腔B超:双侧胸腔中量积液,右侧最深处约4.8cm,左侧最深处约4.9cm。

行胸腔穿刺,抽出淡黄色积液。胸腔积液细胞学检查见较多嗜酸性粒细胞;总蛋白(total protein,TP)53.60g/L,乳酸脱氢酶(LDH)165IU/L;蛋白定性试验阳性,有核细胞计数9800×106/L,中性粒细胞百分比20%,淋巴细胞百分比75%,间皮细胞百分比5%。

腹部皮下结节穿刺细胞学检查诊断肺吸虫。

疾控中心资料:肺吸虫皮试、肺吸虫抗体检测均阳性。

心脏彩超:心包腔内可见无回声区,左室后壁处深约16mm,右室前壁处深约7mm,考虑心包积液。

胸部CT:双肺纹理增多、模糊;片状密度增高影,边缘模糊;双侧胸腔积液;双肺部分膨胀不全;心包积液;纵隔淋巴结增多,轻度增大(图1)。

图1 胸部CT表现

胸部CT可见双肺纹理增多、模糊,双侧胸腔积液,双肺部分膨胀不全,心包积液

最后诊断:肺吸虫病。

诊断依据:①患者有吃小龙虾的饮食史;②具有肺吸虫的临床表现,如游走性皮下包块、浆膜腔积液;③外周血及胸腔积液中嗜酸性粒细胞多;④肺吸虫抗原皮试阳性,肺吸虫抗体阳性;⑤皮下结节穿刺细胞学检查结果考虑肺吸虫。

患者于第6天开始接受吡喹酮治疗(0.5g口服,一天3次,连用3天,停用2天为一个疗程),共3个疗程,同时给予双侧胸腔闭式引流,监测肝、肾功能及血常规。1个月后,复查B超见胸腔积液及心包积液基本吸收,外周血嗜酸性粒细胞正常,腹部皮下结节明显缩小为蚕豆大的硬结,胸痛、胸闷、气喘等症状明显缓解。随访1年,未复发。

精要回顾与启示

肺吸虫病又称为并殖吸虫病,是一种以肺部病变为主的人兽共患寄生虫病。并殖吸虫种类很多,我国流行的主要为卫氏并殖吸虫。卫氏并殖吸虫呈暗红色,长7.5~16mm,宽4~8mm,背部隆起,腹部扁平,很像半粒红豆。其囊蚴寄生于蟹或蝲蛄内,人进食含有囊蚴的生或半生的蟹或蝲蛄后,囊蚴随之进入消化道,经消化液作用脱囊成为童虫。童虫的活动能力很强,加上所分泌的酶的作用,可穿过肠壁到腹腔浆膜表面匍匐游行,其中多数童虫沿肝表面向上移行,直接贯穿膈肌达胸腔,进入肺脏。童虫和成虫造成的机械性损伤、渗出性炎症或愈合过程中的纤维化和钙化以及虫体代谢产物等引起一系列免疫病理反应。

肺吸虫病的临床表现多样且无特异性,除骨骼外几乎全身器官均可受累。侵犯肺部可表现为胸痛、咳嗽、胸腔积液、痰中带血或烂桃样痰。其胸部影像学改变,除附壁结节空洞及空洞内发现条状高密度虫体影有一定诊断意义外,浸润性病灶和支气管周围炎样改变以及单发或伴发的胸膜炎与其他原因炎性病变相比并无特异性,极易造成漏诊和误诊。

(阮玉姝 胡 克)

参考文献

1.陈建设,杜红,黄光全,等.湖北省肺吸虫病血清流行病学调查分析.公共卫生与预防医学,2008,193:22-25.

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5.李彦,孙黎,陈闯.肺吸虫病199 例误诊分析.寄生虫病与感染性疾病,2010,8(1):46-48.

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