作　者：刘　洋（主治医师　东南大学附属中大医院消化内科）

指导者：施瑞华（主任医师　东南大学附属中大医院消化内科）

俞　婷（副主任医师　东南大学附属中大医院消化内科）

GT是一种少见的良性软组织肿瘤，占软组织肿瘤的比例<2%。GT是血管周围的血管球细胞肿瘤性增生，属于一种表型转化的特殊平滑肌细胞瘤，电镜下具有平滑肌细胞瘤的特点。GT好发于四肢末端尤其是指（趾）甲下，亦见于手掌、腕部、前臂、足、皮下或浅表软组织内，发生于神经、胃、鼻腔和气管的血管球瘤也有报道。食管血管球瘤罕见。根据肿瘤组织中血管球细胞、血管和平滑肌所占比例，GT的组织学类型可分为实体型、血管瘤型（最常见）、黏液样型、混合型。依据血管球细胞、血管、平滑肌及黏液背景，GT可分为：①经典型（固有球瘤，球细胞瘤），最常见，约占3/4；②球血管瘤：约占1/5；③球血管肌瘤，约占10%；④黏液样型；⑤嗜酸细胞型。GT一般无特异性临床表现。患者早期多无明显不适，一般无明显阳性体征，于体检时发现，随着瘤体逐渐增大，可逐渐出现吞咽困难、恶心、呕吐等症状，故易漏诊。GT的诊断依赖内镜及CT、MR、组织病理及免疫组织化学染色（immunohistochemistry，IHC）等检查。GT在内镜下呈现典型的黏膜下肿瘤形态，瘤体表面光滑，质地一般偏软。超声内镜检查，GT在大多数情况下呈均匀中等回声，少数情况下呈不均匀低回声，彩色多普勒可见瘤体内血供较丰富，多起源于固有肌层，少数起源于黏膜下层。因此，超声内镜对GT的诊断和鉴别诊断具有重要价值（表1）。

表1 血管球瘤等黏膜下肿瘤的超声内镜特点

内镜表现  好发部位  回声特点  边界  起源  血供

血管 球瘤 丘状、半球形隆 起，表面光滑，质 地较软或中等 胃内多见，食 管罕见 呈均匀中等回 声，部分呈略 低回声 边界 清晰 多起源于固 有肌层，少 数起源于黏 膜下层 瘤体内血供 较丰富 平滑 肌瘤 微黄色，丘状、半 球形隆起，表面 光滑 食管最常见， 胃内也常见 呈低回声-中 低回声，内部 回声多均匀 边界 清晰 多起源于黏 膜肌层，部 分起源于固 有肌层 缺乏血供 胃肠 间质 瘤 丘状、半球形隆 起，表面光滑： 部分瘤体较大， 瘤体顶端出现充 血、糜烂或溃疡 胃内最多见， 食管、结直肠 常见，亦可见 于小肠 呈低-中低回 声，内部回声 不均匀或均匀 边界 清晰 起源于固有 肌层或黏膜 肌层 缺乏血供， 恶变后瘤体 内可能有较 多血流 神经 鞘瘤 丘状、半球形隆 起，表面光滑，质 地较硬 见于胃和直 肠 呈低回声-中 低回声，内部 回声多不均匀 边界 清晰 起源于固有 肌层或黏膜 下层 缺乏血供

内镜表现  好发部位  回声特点  边界  起源  血供血管球瘤丘状、半球形隆起，表面光滑，质地较软或中等胃内多见，食管罕见呈均匀中等回声，部分呈略低回声边界清晰多起源于固有肌层，少数起源于黏膜下层瘤体内血供较丰富 ^平滑肌瘤微黄色，丘状、半球形隆起，表面光滑食管最常见，胃内也常见呈低回声-中低回声，内部回声多均匀边界清晰多起源于黏膜肌层，部分起源于固有肌层缺乏血供胃肠间质瘤丘状、半球形隆起，表面光滑：部分瘤体较大，瘤体顶端出现充血、糜烂或溃疡胃内最多见，食管、结直肠常见，亦可见于小肠呈低-中低回声，内部回声不均匀或均匀边界清晰起源于固有肌层或黏膜肌层缺乏血供，恶变后瘤体内可能有较多血流神经鞘瘤丘状、半球形隆起，表面光滑，质地较硬见于胃和直肠呈低回声-中低回声，内部回声多不均匀边界清晰起源于固有肌层或黏膜下层缺乏血供

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

病理活检（手术切除）+免疫组织化学染色是血管球瘤诊断的金标准。血管球瘤的病理特点：HE染色后在光镜下观察，肿瘤由球细胞、血管、平滑肌细胞组成。球细胞较小、一致、圆形，核圆、居中，细胞质嗜双染。血管丰富，有大小不等的厚壁血管。间质有少量纤维组织、平滑肌束，无髓神经纤维，可黏液变性。球细胞和平滑肌细胞有相互过渡。血管球瘤的免疫组化特点：SMA和Vimentin 阳性，desmin 阳性、阴性或弱阳性均有报道，c-Kit（CD117）、S-100、CD34、Dog1阴性。免疫组化可以准确判断出血管球瘤和其他黏膜下肿瘤，表2列举了常见的黏膜下肿瘤的免疫组化特点，因此IHC对GT的鉴别诊断具有极其重要的价值。

表2 血管球瘤等黏膜下肿瘤的免疫组织化学染色特点

SMA Desmin CD117 CD34 DOG-1 S-100 Syn CagA Vimentin

血管球 + -/+ - + 平滑肌瘤 + + - - 胃肠间质瘤 - + + + + 神经鞘瘤 + 类癌 + +

SMA Desmin CD117 CD34 DOG-1 S-100 Syn CagA Vimentin血管球 + -/+ - +平滑肌瘤 + + - -胃肠间质瘤 - + + + +神经鞘瘤+类癌+ +

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

由于该患者的GT瘤体直径超过2cm，参考部分文献认为其为恶性，又称血管球肉瘤，极为罕见。恶性GT约占所有GT的1%。依据组织学表现，恶性GT可分为3个亚型：①局部浸润性GT；②源于良性GT的恶性肉瘤；③原发性恶性GT。目前认为，恶性GT发生远处转移极罕见。食管恶性GT在国内外报道极少。国内张晔等报道，恶性GT在内镜下可表现为菜花样肿物，表面糜烂溃疡；上消化道造影表现为食管黏膜皱襞破坏，可见充盈缺损，管腔偏心狭窄；胸部增强CT检查呈软组织肿块影，边界多不清，与周围气管分界不清，增强后明显强化。恶性GT的组织病理示：肿瘤细胞呈巢片状排列伴多灶状肿瘤性坏死，核仁不明显，核分裂象>10/50HP。恶性GT的报道少，诊断标准不统一，目前建议的“诊断标准”为：肿瘤直径大于2cm且位于筋膜下或内脏器官，具有非典型细胞分裂现象（5个/HPF），具有明显的核异质性且存在任何程度的有丝分裂活动。也有一些文献报道了其他“诊断标准”：①肿瘤直径>5cm或肿瘤位置侵犯黏膜下较深；②可见病理性核分裂象，每50个高倍视野中核分裂细胞>3个；③细胞核呈中度以上异型性或伴明显的梭形细胞分化。在这一标准中，符合①+②、①+③或①+②+③即可确诊，若仅符合第①条或肿瘤直径>7cm，则被归为恶性潜能未定的GT。

目前，GT的治疗方法包括：①内镜手术：内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、黏膜下隧道内镜切除（STER）；②腹腔镜或胸腔镜手术；③传统外科手术。对于GT的手术治疗，需要强调的是：没必要在所有手术中行广泛淋巴结清扫，即使已发生转移，不应轻易放弃切除原发肿瘤，并尽可能同时切除转移灶。

1.患者基本情况

患者：男性，32岁。

入院时间：2016年12月4日。

主诉：体检发现食管黏膜下隆起4天。

现病史：入院4天前，患者在我院门诊体检，行胃镜检查示：食管距门齿28~31cm可见一半球形隆起，无吞咽困难；无恶心、呕吐，无反酸、胃灼热，无咳嗽、咳痰。

既往史：有吸烟史，20支/d×1年。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

体格检查：无阳性体征。

2.入院辅助检查

（1）实验室检查

血常规正常；生化全套正常；肿瘤指标 CEA 5.12ng/mL（↑），AFP、CA199均正常；粪便隐血阴性。

（2）辅助检查

X线胸片：正常。

心电图：正常。

胃镜：食管距门齿28~31cm可见一半球形隆起，表面黏膜光滑，活检钳触之感觉稍硬（图1）。

图1 胃镜检查所见

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

超声内镜检查：食管隆起处小探头超声（UM-3R，20MHz）示病变为略低回声团块，向腔内突出，内部回声尚均匀，病灶基底较深，底部无法窥清（图2）。

图2 食管隆起处小探头超声检查所见

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

超声环扫（型号：Aloka，SSD-ɑ-5）所见：食管隆起处可见一略低回声团块向腔内及腔外突出，横截面约1.22cm×0.85cm，内部回声尚均匀，边界尚清，多普勒显示内部血流丰富。病灶起源于黏膜下层，且与胸主动脉邻近（图3）。

图3 环扫超声检查所见

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

3.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为青年男性，门诊体检时发现食管肿物，为典型的黏膜下隆起，质地略硬，超声内镜检查提示病灶腔内及腔外突出，内部回声尚均匀，边界清，多普勒提示病灶内血流丰富。此外，病灶与胸主动脉邻近。

（2）入院时诊断思路

患者体检行胃镜检查时发现食管肿物，病灶表面光滑，为典型的黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）。SMT的诊断和鉴别诊断非常依赖超声内镜检查，因此了解各种类型SMT的超声内镜特点（图4），对于其诊断和鉴别诊断非常重要。该病例的诊断思路如下：

1）食管SMT以平滑肌瘤最常见，约占1/2以上，一般起源于黏膜肌层或固有肌层，内部呈低回声且回声均匀，质地较硬。该患者的病灶起源于黏膜下层，因此平滑肌瘤可能性较小。患者的瘤体偏大，内部血管较明显，不能完全排除平滑肌肉瘤，但平滑肌肉瘤一般瘤体较大，表面多有糜烂、破溃，且内部回声不均匀，伴有相应的临床症状和（或）体征。该患者瘤体偏大，内部回声均匀，平滑肌肉瘤可能性很低。

图4 消化道黏膜下肿瘤（SMT）的超声内镜特点

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

2）间质瘤在食管也较常见，呈略低回声或低回声团块，一般起源于黏膜肌层或固有肌层。较大的间质瘤内部回声欠均匀。该患者的病灶起源于黏膜下层，因此间质瘤的可能性也较小。恶性间质瘤一般表面多有糜烂、破溃，且内部回声不均匀，也具有相应的临床症状和（或）体征，因此恶性间质瘤的可能性也很小。

3）食管神经鞘瘤罕见，一般来说神经鞘瘤呈略低回声或低回声，内部回声均匀，与平滑肌瘤相似，瘤体起源于固有肌层，与固有肌层的边界不明显，内部缺乏血供，因此与平滑肌瘤的鉴别较困难。该例患者超声内镜特点不符合神经鞘瘤的特点。

4）该患者的瘤体起源于黏膜下层，呈略低回声团块，目前需考虑食管淋巴管瘤、血管瘤、纤维瘤、神经内分泌肿瘤。由于超声内镜多普勒检查发现患者瘤体内部有较丰富的血流，需首先考虑血管瘤（包括毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型静脉瘤、静脉血管瘤、淋巴管瘤、肉芽肿型血管瘤、血管球瘤等）的可能性。此外，由于瘤体与胸主动脉相邻，需进一步完善CT或MR增强扫描，以进一步评估其内部血流及其与胸主动脉的关系，从而排除胸主动脉瘤。食管神经纤维瘤罕见，超声起源于黏膜下层或肌层，内部回声不均匀，边界不规则，因此神经纤维瘤可能性较小。食管神经内分泌肿瘤发生率低，目前单凭超声内镜检查无法鉴别诊断，需进一步完善相关检查，如病理活检或生长抑素受体闪烁扫描。

5）由于脂肪瘤为高回声，食管囊肿为无回声，两者基本可以排除。

6）充分医患沟通后，如患者家属愿意，可行隧道内镜探查，必要时行黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）。

（3）入院初步诊断

1）食管黏膜下肿瘤（SMT）

血管瘤？平滑肌瘤？

2）应与如下疾病相鉴别

间质瘤？神经内分泌肿瘤？

4.后续检查及治疗

（1）辅助检查

胸部CT（平扫+增强扫描）示食管后壁有一球状软组织隆起突入食管腔内，边界清，其内密度稍欠均匀，较大截面大小约1.1cm×1.5cm×1.9cm（三维重建），增强扫描后呈渐进性明显强化，瘤体与胸主动脉无连通，局部食管管腔狭窄（图5）。CT诊断：食管中段占位。

图5 胸部CT（平扫+增强扫描）

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

（2）进一步检查及治疗

经充分沟通并签署知情同意后，行黏膜下隧道内镜切除术（STER）（图6）。术中于隧道内见一红色球形瘤体，表面血管丰富，瘤体有搏动，触之质软。病灶起源于固有肌层，瘤体深、血供丰富。术中考虑血管瘤可能性大，因瘤体较大，与胸主动脉相邻，手术难度及风险高，与患者家属沟通，交代内镜手术的巨大风险，并请胸外科手术室会诊，经充分讨论，决定选择继续内镜下剥离，如出现剥离困难，则转换为胸外科开胸手术。经缓慢并仔细地剥离，充分止血，保持术野清晰，直至最终将瘤体完整剥离，切除瘤体大小约3.0cm×2.5cm，隧道内充分止血后，使用金属钛夹夹闭隧道口。

图6 STER过程

建立隧道口，分离隧道后见红色球形瘤体，表面血管丰富，有搏动，缓慢并仔细剥离完整切除瘤体，大小约3.0cm×2.5cm，热活检钳充分止血后关闭隧道口

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

（3）术后病理

距门齿30~32cm食管占位内镜黏膜下剥离（ESD）标本。肉眼见食管黏膜组织一块，大小2.5cm×1.8cm×1.2cm，黏膜下见一灰红色类圆形肿块，大小2.5cm×1.8cm×1cm，切面灰白灰红色，质韧，表面包膜完整，界限清楚。HE染色后光镜下观察见图（图7）。病理诊断：食管血管球瘤，最大径2.5cm，肿瘤组织位于食管黏膜下层，标本环周切缘未见肿瘤残留。免疫组化结果：Ki67（约 12%+），CD56（-），CgA（-），Syn（灶 +），Pan CK（-），CK5/6（-），Des（灶 +），S-100（-），Calponin（-），Caldesmon（+），SMA（+），CD34（脉管 +），P63（-），CD117（-），Dog1（-）。

注：文献报道，位于深部，肿瘤直径大于2cm的血管球瘤属于恶性不能确定的肿瘤，建议临床紧密随访。

图7 瘤体标本病理（HE染色，200×）

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

5.最终诊疗思维过程

食管SMT为临床较常见的疾病。该病例为典型的食管SMT，从常见病、多发病的角度，我们应首先考虑平滑肌瘤、间质瘤、食管囊肿、血管瘤、脂肪瘤等常见黏膜下肿瘤，并结合超声内镜特点进行鉴别诊断。该病例超声内镜检查提示瘤体呈略低回声，且起源于黏膜下层，初步判断平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤及恶性间质瘤的可能性较小；由于瘤体内血管较丰富，高度怀疑为血管瘤，瘤体紧邻胸主动脉，不能排除胸主动脉瘤外压引起的食管隆起，因此胸部CT平扫+增强扫描具有重要的鉴别诊断价值。瘤体的渐进性强化进一步支持血管瘤的诊断。近年来，消化内镜技术的突飞猛进为我们带来了更多的诊断和治疗手段。STER等内镜下微创技术具有创伤小、恢复快等优点。依赖STER技术，我们观察到瘤体的形态，初步肯定了血管瘤的诊断。在充分与患者家属沟通并与胸外科医师在手术台上讨论后，我们团队最终成功地通过STER技术将瘤体完整剥离。尽管手术过程步步惊心，但是手术过程非常顺利，术中基本没有出血。血管瘤有很多亚型，其诊断需要靠组织病理和免疫组织化学染色。事实上，最终的血管球瘤诊断出乎意料。组织学检查和免疫组织化学染色是血管球瘤（glomus tumor，GT）诊断的金标准，vimentin和desmin阳性是其典型的免疫组织化学染色特征。免疫组织化学染色除了具有极重要的诊断价值外，也有非常重要的鉴别诊断价值。该病例由于瘤体直径>2cm，需要与恶性血管球瘤相鉴别。

6.最终诊断

血管球瘤。

7.后续治疗

术后予以禁食72小时，抑酸、抗感染、补液营养支持治疗，术后5天，患者出院。

8.后续随访

术后3个月复查胃镜，见食管黏膜充血及少量颗粒样充血隆起灶（图8）。

图8 复查胃镜

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

1.血管瘤种类较多，血管球瘤（GT）是其中一种特殊的类型。GT在消化道的发病率较低。相对来说，胃的GT较多，而食管GT非常罕见，食管恶性GT更少见。由于GT是血管周围的血管球细胞肿瘤性增生，属于一种表型转化的特殊平滑肌细胞瘤，其组织病理学上含有球细胞、平滑肌细胞、血管等成分，因此与其他类型血管瘤的鉴别比较困难。如果瘤体较小，内部血供较少，与平滑肌瘤、间质瘤也很难鉴别。其鉴别诊断主要依靠组织病理学+免疫组织化学染色。

2.食管的血管瘤在紧邻胸主动脉的情况下，内镜手术难度非常高。在充分与患者本人及家属沟通，并与胸外科医师充分讨论并准备相应预案后，我们最终选择了STER作为最终的治疗方法。该病例在成功建立隧道后发现瘤体并不困难，最大的难点在于瘤体基底部的分离。黏膜下注射可以充分暴露瘤体与周围正常组织的界限，在剥离时应“胆大心细”，充分预止血，保持视野清晰，避免损伤瘤体；黏膜下注射也能很好地显示瘤体与固有肌层之间的关系，根据剥离的具体情况选择IT刀或者Q刀，尽量避免损伤固有肌层，减少穿孔及误伤紧邻的胸主动脉，从而减少术中出血、穿孔，尤其是致命性大出血的发生，为完整剥离瘤体提供前提条件，同时也能有效降低术后并发症的发生。