（一）临床特点

女性，59岁，无业。因“胸闷、气促伴左胸痛1个月余”于2014年7月3日入院。2014年5月30日患者无明显诱因出现胸闷、气促，伴有左胸疼痛，可耐受，偶有咳嗽，无放射痛，无咳痰、咯血、发热、心悸、恶心、呕吐等，就诊于外院。行肺部检查提示：双下肺阴影，先后给予多西环素、左氧氟沙星、头孢孟多酯治疗2周。6月13日复查肺部CT提示双下肺阴影无明显变化，给予口服利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗，服药3天后患者出现全身不适，伴有头晕、乏力遂停药。6月18日就诊我院门诊，行肺部CT提示：双下肺散在多处斑片状密度增高影，以实变影为主，边缘模糊，以左下肺为著，增强扫描呈轻-中度强化，纵隔内可见多个略增大淋巴结影，呈轻度强化（图1）。血肿瘤标志物提示CA724值11.480U/ml（0.1~10U/ml）；结核抗体、结核杆菌特异性细胞免疫反应阴性。于6月23日给予乳酸左氧氟沙星注射液0.6g静滴 1次/日。于6月25日行电子支气管镜检查提示：左下肺背段支气管管腔黏膜水肿，给予15ml生理盐水灌洗，灌洗液细胞学提示：涂片未见核异质细胞，为进一步诊治入我科。既往体健，无吸烟史，无饮酒史。

图1 肺部CT（2014-6-18）：左下肺多发斑片实变影，边界不清

（二）入院查体 

体温：36.9℃，脉搏：66次 /分，呼吸：18次/分，血压：140/80mmHg，神志清醒，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，左肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，双肺未闻及胸膜摩擦音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

血常规、炎症指标、肝肾功能、电解质、风湿免疫检查均未见明显异常，血沉24mm/h，双侧腋下及腹股沟区超声未见明显异常。

入院后完善相关检查，给予左氧氟沙星抗感染治疗。于2014年7月4日行支气管镜检查，未见异常；转为EBUS-TBNA，纵隔4组及7组淋巴结均小于1cm，后于左下叶背段支气管开口处后壁超声探及占位性病变，穿刺一针，组织条送病理学，涂片及针吸液送细胞学检查。EBUS-TBNA病理结果回报为（左肺下叶背段）凝血组织中散在肉芽肿成分，伴炎性细胞浸润及单核与多核吞噬细胞反应，其胞浆内可见圆形病原体聚集，菌体淡染透明，PAS染色（+）、抗酸染色（-）。符合隐球菌感染。于7月10日开始给予氟康唑注射液0.4g 1次/日，同时予以增强免疫治疗，后完善T淋巴细胞亚群检测结果未见异常，颅脑磁共振平扫+增强未见明显异常，用药3周后复查肺部CT提示双肺病变略有所吸收，病情稳定后出院，出院后口服氟康唑胶囊450mg 口服 1次/日。出院3月后门诊复诊病灶持续好转。后随访至2015年5月，病灶基本完全吸收（图2）。

图2 肺部CT（2015-5-24）：双肺片状阴影几乎完全吸收，较前明显好转

原发性隐球菌肺炎。

隐球菌病（cryptococcosis）是由隐球菌引起的急性、亚急性或慢性真菌病，最常感染脑、肺、骨或皮肤。既往认为肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是一种少见病，其临床及影像学表现缺乏特异性，易误诊为普通肺炎、结核、或肺部肿瘤，约50%是发生在免疫功能健全的患者中，大多数患者肺为单一受累器官。本例患者属于此类：既往体健，无隐球菌感染的高危因素，起病时无特异性临床表现，外院抗感染、抗结核治疗效果欠佳，行组织活检病理结果回报为符合隐球菌感染，给予氟康唑治疗后病情好转出院。

随着临床医生对肺隐球菌病的认识不断加深，以及辅助诊断技术的不断更新，该病的确诊率不断提高，此类患者得到了更好的诊治。但在本病例诊治过程中还有一个问题需要临床医生给予更多的关注：经超声支气管镜穿刺针吸活检术（EBUS-TBNA）对于大气道旁占位性病变的诊断价值！EBUS-TBNA最初的研发主要是针对于纵隔肿大淋巴结进行穿刺针吸活检明确其性质，随诊这项技术在临床上不断推广，笔者注意到针对大气道旁中央型占位性病变具有同等诊断价值。以往对于肺部中央型占位性病变的确诊办法很有限，影像技术虽然对定性诊断确诊率很高，但组织病理诊断仍是“金标准”，尤其对于肺部恶性肿瘤的病理类型诊断，对于治疗方案的制定以及预后的评估都具有不可替代的意义；CT引导下经皮肺穿刺活检术针对中央型占位穿刺风险太高，易出现大血管损伤，故在必要时只能通过外科手术，进行肺叶或者全肺切除术，但对于已有远处转移的肺癌患者未免损伤太大，得不偿失。结合EBUS-TBNA技术的工作原理，相对于纵隔肿大淋巴结而言，大气道旁的中央型占位与其极为类似，且该项技术应用多普勒超声实时定位，并可同时监测是否存在血流，可以安全避开肺门大血管，进行穿刺针吸活检，避免了开胸活检，为中央型占位病变尤其是中央型肺癌提供了一个全新、安全、微创的确诊技术。目前国内外尚无EBUS-TBNA对于中央型占位性病变诊断价值的相关文献报道，仅日本学者2013年进行了一项回顾性研究^［1］，共分析了7345例EBUS-TBNA病例，其中大气道旁占位275例，但未对其进行具体情况分析，其他国内外文献尚未发现针对此类患者的分析报道。笔者个人的体会：①EBUS-TBNA对于大气道旁占位性病变的诊断价值等同于其对纵隔肿大淋巴结的诊断价值。如前所述，EBUS-TBNA解决了中央型占位病变患者的诊断难题，大大提高了此类患者的确诊率，目前尚无相关文献报道，还需要大样本量的数据统计分析结果支持。②EBUS-TBNA目前普及率越来越高，其安全性明显优于普通支气管镜+活检检查，尤其在活检后出血方面，EBUS-TBNA由于其自身方式仅仅是针吸活检，活检创面较普通钳夹活检明显减小，并能通过多普勒超声实时监测避开血管，使其出血明显减少，国外有文献报道其死亡率仅0.01%^［1］；对于既能行普通支气管镜活检又可以做EBUS-TBNA明确诊断的患者，即使普通支气管镜检查腔内发现新生物，如评估其出血风险较大，个人认为亦应该首选EBUS-TBNA进行活检。且国外已有文献报道EBUS-TBNA获取的组织标本量完全足够应用于病理诊断、基因检测及科研工作^［2］。综上所述，借用一位国外学者的话：EBUS-TBNA或许将成为自支气管镜发明以来最具标志性的一项创新^［2］！

（王韧韬）