男性，35岁。

双下肢水肿2个月。

患者2个月前发现双下肢水肿，测血压150/90mmHg，尿潜血阴性，尿蛋白定量2.71~4.89g/24h，Alb 38.3g/L，外院予泼尼松60mg/d治疗，10天后自行停用，改服中草药，水肿无好转，为进一步诊治入院。发病以来无皮疹、关节痛及光过敏。

高血压病史10年，未规律治疗，血压160~130/90~100mmHg。无其他慢性病史。吸烟20年，20支/日，饮酒20余年，2~3次/周，每次约半斤。

体温36.6℃，脉搏 70次/分，呼吸 12次/分，血压 150/105mmHg；身高 174cm，体重106kg，BMI 35kg/m²。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软无压痛，双下肢轻度水肿。

尿常规：蛋白（＋＋＋），RBC 1~3/HP，24 小时尿蛋白定量 4.18g（尿量1 300ml）；血常规：无异常；生化：血肌酐 57μmol/L，CCr 160.1ml/min。 尿酸 483μmol/L，尿素氮 6.8mmol/L，ALB 37.5g/L。空腹血糖 5.3mmol/L，甘油三酯 2.17mmol/L，总胆固醇 4.40mmol/L，HBsAg（－），HCV-抗体（－）；ANA 谱（－），ANCA（－）；血 IgA、IgG、IgM 及 C3，C4 水平均正常。

肾脏B超：左肾 12.3cm×5.9cm×3.4cm，实质厚度2.1cm，右肾12.1cm×5.7cm×3.6cm，实质厚度2.1cm。睡眠呼吸监测：轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，以低通气为主。

蛋白尿原因待查

该患者是青年男性，以大量蛋白尿为主要表现，无明显血尿，肾功能正常，符合肾小球疾病表现。青年人应首先排除的继发因素如狼疮肾炎、紫癜性肾炎、乙肝或丙肝相关性肾炎。患者ANA及抗dsDNA阴性、无皮肤紫癜病史、无乙肝、丙肝病史，因此以上继发因素可以排除。该患者一个突出的特点是虽然蛋白尿量较大，但白蛋白不低；体型肥胖。BMI达35kg/m²。因此，除上述常规需要排除的继发因素外，应高度警惕代谢性因素，如肥胖相关性肾小球病。

入院后行肾活检，免疫荧光：IgM（＋），余阴性；节段性颗粒样毛细血管壁沉积；光镜：40个肾小球，3个球性硬化，其余肾小球毛细血管袢肥大，肾小囊腔狭窄，系膜细胞和基质轻度弥漫增生，基底膜空泡变性，其中2个肾小球血管极处节段性硬化，1个细胞纤维性、1个纤维性新月体形成。肾小管上皮空泡及颗粒变性。肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚。病理诊断：局灶节段性肾小球硬化症（肥胖相关性可能大）。

入院后予缬沙坦、硝苯地平、阿罗洛尔（阿尔马尔）控制血压至130/80mmHg，结合病理检查结果，将缬沙坦由80mg/d加量至160mg/d。并嘱患者改善饮食结构，增加蔬菜等粗纤维食物摄入，减少脂肪及糖类摄入，增加体育运动，定期随诊。随访1年时体重下降至87kg，24小时尿蛋白定量降至0.8g。

代谢综合征 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症 慢性肾脏病1期

近年来，随着肥胖患者日益增多，肥胖相关性肾小球病（Obesity-related glomerulopathy，ORG）发病率也在增加。本病一般起病隐匿，肾小球滤过率可正常或升高，以逐渐增多的蛋白尿为主要表现，仅少数患者出现镜下血尿，白蛋白正常或轻度减低，即使大量蛋白尿时，白蛋白减低也很少达到肾病综合征水平。因此，当患者有以上特点且体型肥胖（BMI>28kg/m²）时，应疑及本病。本病患者常合并代谢综合征表现，可合并高血压、高尿酸血症，糖尿病或糖耐量异常，脂代谢紊乱常为高甘油三酯血症，而胆固醇增高不明显，此外还有一些患者伴有睡眠呼吸暂停低通气综合征。

肥胖相关性肾小球病光镜下可分为两型：仅表现为肾小球肥大者称为“肥胖相关性肾小球肥大症”，这是肾小球对肥胖导致的肾小球高灌注、高滤过以及肾小管重吸收钠增加的代偿性反应；表现为肾小球肥大且伴有局灶节段性肾小球硬化者称为“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化”，本病例属于后者。前者免疫荧光检查通常阴性，后者与特发性FSGS相似，肾小球的受累节段可见IgM和（或）C3沉积，但以肾小球毛细血管袢肥大为特点。电镜可见节段性肾小球足突融合。FSGS样病变是足细胞对肾小球肥大适应性失代偿的结果。

肥胖相关性FSGS需与原发性FSGS的鉴别：前者多为门部型（经典型）FSGS，病变节段靠近血管极，且未硬化的肾小球体积偏大，电镜足突融合不显著，仅为节段性足突融合，不同于后者的广泛足突融合。临床上虽然大量蛋白尿但多不出现原发性FSGS表现出的低蛋白血症。肥胖相关性FSGS尚需与其他可引起肾小球FSGS样病变的疾病相鉴别，常见的如良性肾小动脉硬化症（高血压性肾小动脉硬化）也可出现蛋白尿及类似病理改变，但该病多伴有肾小管损害，可见入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉内膜增厚，管腔狭窄，可资鉴别；糖尿病肾病亦可见单纯蛋白尿及肾小球肥大，病理可见系膜区弥漫增生，基底膜弥漫增厚，结节性或弥漫性肾小球硬化，而肥胖相关性FSGS则病变节段，增生病变不明显，仔细询问糖尿病病史也可帮助鉴别。与其他继发性FSGS（如药物性、HIV相关、孤立肾、反流性肾病等）的鉴别则主要依靠原发病的特征及病史。

本病的治疗主要是减轻体重和ACEI或ARB类药物。本例患者在院外被给予糖皮质激素治疗是没有依据的。这也说明了肾活检的重要性。另外对于合并症（如高血压、脂代谢紊乱）的治疗也是必要的。新近有一些研究显示，拮抗脂代谢途径的某些因子（如SREBP、PPARα等）可能将为本病的治疗带来益处。

部分肥胖相关性FSGS患者可出现肾功能不全，但进展缓慢，仅少数患者进展至终末肾衰竭。有文献报道肾脏预后与血清肌酐、尿蛋白相关。

1.肥胖相关性肾小球病以逐渐增多的蛋白尿为主要表现，仅少数患者出现镜下血尿，白蛋白正常或轻度减低，极少出现肾病综合征。

2.肥胖相关性肾小球病光镜下可分为两型：肥胖相关性肾小球肥大症和肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化。

3.肥胖相关性FSGS多为门部型FSGS，未硬化的肾小球体积偏大，电镜下仅为节段性足突融合，不同于原发FSGS的广泛足突融合。

（徐大民　张　宏）