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已收藏男性，32岁。
眼睑及下肢水肿6周。
6周前，患者无明显诱因出现眼睑及下肢水肿。当地尿检示尿蛋白（＋＋＋＋），无镜下血尿，肾功能正常，血浆白蛋白26g/L。发病以来，患者食欲好，体重无减轻，为进一步诊治收入院。
否认肝脏病史。
BP 135/80mmHg。全身皮肤无黄疸、皮疹与出血点，无肝掌与蜘蛛痣。颈部浅表淋巴结不大。心、肺、腹部无异常体征。双下肢轻度可凹性水肿。
血常规：Hb 148g/L，WBC 6.52×109/L，PLT 133×109/L。 尿蛋白（＋＋＋＋），尿蛋白定量7.25g/d，尿 RBC 1~2/HP。 血肌酐 62μmol/L，尿酸 401μmol/L，肌酐清除率 133.01ml/min，ALT 38U/L，AST 31U/L，ALB 25.6g/L，AKP 74U/L，GGT 51U/L，总胆红素 12.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L。TG 1.74mmol/L，TCHOL 6.62mmol/L。 IgG 9.21g/L，IgA 2.56g/L，IgM 2.86g/L，C3 0.87g/L，ANA 阴性。 HBsAg、HBeAg、HBcAb 均阳性，HBV-DNA 1.9×106/ml。腹部B超检查肝脏、脾脏和肾脏大小及结构正常。
肾病综合征 慢性肾脏病1期乙肝病毒携带者
本例是一青年男性患者，临床表现特点包括：①水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症及高脂血症，肾功能正常，无血尿。②乙肝相关标记物阳性，并伴有病毒复制。根据病例特点。诊断肾病综合征明确，并高度怀疑乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN）。本科资料显示，HBV-GN占24~44岁男性肾病综合征组病因的15.4%，是这组患者最常见的继发性肾小球疾病。但确诊本病需肾活检，如果在肾组织上找到乙肝病毒抗原，并排除狼疮性肾炎即可确诊。因此，患者于住院一周后行肾活检。免疫荧光病理检查可见IgG、IgA、IgM、C3、C1q在肾小球系膜区和毛细血管壁沉积，HBsAg及HBcAg均为（＋＋＋），沉积于系膜区和毛细血管壁。光镜及电镜病理检查符合非典型膜性肾病，结合临床及免疫病理证据诊断为膜型乙肝病毒相关性肾炎。给予干扰素500万U/次，皮下注射，每周3次，治疗一年乙肝病毒复制量和尿蛋白均无缓解。遂改用拉米夫定100mg/d抗病毒治疗。治疗一个月后HBV-DNA转阴，尿蛋白降至5.84g/d，ALB升至28.9g/L，半年后尿蛋白降至3.75g/d，ALB升至31.6g/L，1年后尿蛋白降至1.27g/d，ALB升至40g/L。2年后尿蛋白转阴。目前随访9年，患者肾病综合征处于持续缓解状态，肝、肾功能正常，病毒无复制。
乙肝病毒携带者 乙肝病毒相关肾炎 非典型膜性肾病 慢性肾脏病1期
HBV-GN是我国常见继发性肾小球疾病之一。1992年起，我国对新生儿实施乙肝疫苗的计划免疫，十年后复旦大学儿童医院肾内科的研究资料显示儿童HBV-GN已呈现出明显的下降趋势。然而，HBV-GN仍是目前我国成人继发性肾小球疾病的常见原因，占成人肾病综合征的10.5%。
HBV-GN的临床表现多样，应相应采取不同的治疗方式。对于有病毒复制者，应给予抗病毒治疗。有效的抗病毒治疗可以促使HBV-GN临床缓解，保护肾功能。2012年KDIGO肾小球疾病指南中，推荐HBV-GN患者接受α干扰素和核苷类似物的治疗。一项RCT研究显示α干扰素治疗儿童HBV-GN 3个月后，所有患者都获得完全缓解，但是由于干扰素的不良反应比较大，目前在治疗HBV-GN中已很少应用。临床应用比较多的药物是拉米夫定和恩替卡韦等核苷类似物（nucleotide）治疗乙肝病毒复制。而使用这一类药物治疗HBV-GN的循证医学证据比较少。其中质量比较好的研究是，香港学者Tang等采用回顾性对照方法对10例有病毒复制及肝功能异常的膜性肾病HBV-GN应用拉米夫定治疗的研究，治疗组采用拉米夫定100mg/d治疗1年。研究结果显示治疗组1年后全部患者HBV-DNA转阴，6个月和12个月时蛋白尿完全缓解率（蛋白尿<0.3g/d）分别为40%和60%；而对照组第1年蛋白尿缓解率为0；治疗组3年肾脏存活率为100%，对照组肾存活率为58%（P=0.024）。但是使用拉米夫定治疗HBV-GN的主要问题是疗程不明确以及随着治疗过程中病毒耐药发生率比较高。本例患者使用拉米夫定治疗1年后获得部分缓解，2年时获得完全缓解。本例经验以及文献报道结果显示，HBV-GN单纯抗病毒治疗后肾脏缓解发生的比较晚，多数患者发生在1年之后，因此临床医生对此类患者应该有耐心。但是，对于乙肝患者使用抗病毒药物治疗的疗程没有一致意见，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染学分会2010年版慢性乙型肝炎防治指南建议对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，使用拉米夫定抗病毒总疗程至少需要2年，但延长疗程可以减少复发；而对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的总疗程不少于2年半，并可以延长疗程。对于抗病毒治疗无效病例或者无病毒复制病例的治疗方案存在较大争议。对于尿蛋白定量<3.5g/d者不建议使用免疫抑制疗法；对于表现为肾病综合征的患者可以在抗病毒治疗的同时加用免疫抑制疗法，部分病例可获得缓解，但是在治疗过程中易出现病毒复制的风险。因此对于HBV-GN患者使用免疫抑制治疗方案一定要权衡利弊、谨慎使用。
1.乙肝病毒相关性肾炎是我国常见的继发性肾小球疾病之一。
2.抗病毒治疗是乙肝病毒相关性肾炎治疗的主要手段。
（周福德 刘 刚）
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