男性，61岁。

咳嗽、痰中带血1个月，发现镜下血尿1周。

患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，伴低热、乏力、全身关节肌肉疼痛。胸片提示肺泡及间质浸润，在当地医院先后按“肺部感染”和“肺结核”给予多种抗生素和抗结核药物治疗效果不佳。2周前患者尿检提示RBC 80~100/HP，伴有RBC管型，血肌酐150μmol/L。患者入院前2周内Hb从13.1g/dl下降至9.1g/dl。体重1个月内下降10kg。

既往体健。

血压130/80mmHg，心率 96次/分，呼吸24次/分，体温 37.2℃；轻度贫血貌，双下肢可见点片状暗红色皮疹；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；心脏查体无明显异常；腹软，无压痛、包块；双下肢不肿。

血常规：WBC 12.4×10⁹/L，PLT 422×10⁹/L，Hb 92g/L。 ESR 110mm/h；尿常规：蛋白（微量），镜检 RBC 70~80/HP，变形 RBC为主，伴少量 RBC管型。生化：ALB 39g/L，SCr 301.7μmol/L，pANCA （＋），MPO-ANCA （＋）；抗 GBM 抗体 （－），ANA、抗 dsDNA、ENA（－）；CRP（＋）；B超示双肾体积增大。胸片提示双侧肺泡及间质浸润。

ANCA相关小血管炎　显微镜下型多血管炎　急性肾损伤

患者老年男性，临床多系统受累，包括：①肺脏，表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝，胸片提示肺泡及间质浸润；②肾脏，表现为急进性肾炎综合征；③全身症状，包括发热、乏力、关节肌肉疼痛和体重下降。临床高度怀疑系统性疾病，由于该患者pANCA和抗MPO抗体同时阳性，因此ANCA相关小血管炎诊断明确。该病人短时间内肾功能进行性坏转，在住院第2天行肾活检。肾脏病理：免疫荧光阴性；光镜下可见25个肾小球，毛细血管袢严重受损，灶状节段性纤维素样坏死，10个肾小球有细胞性新月体，3个细胞纤维性新月体，1个纤维性新月体，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，符合少免疫沉积型坏死性新月体肾炎（图1）；电镜检查可见肾小球基底膜皱缩，上皮细胞足突节段性融合，未见电子致密物。

图1 ANCA相关小血管炎：A：肾小球毛细血管袢破坏，多数新旧不等的新月体形成（PASM×100），B：肾小球毛细血管袢节段性纤维素样坏死，细胞性新月体形成（Masson×400）

患者于入院第 5天起，予以静脉甲泼尼龙 500mg/次，冲击三次，继之口服泼尼松40mg/d，4周后逐渐减量，至6个月时减至5mg/d，维持半年后停药；在应用激素2周后加用环磷酰胺每月静滴0.8g，6个月改为每3个月注射0.8g，2年内累积剂量为9.6g。激素冲击治疗1周后，咳嗽与咯血明显好转，复查胸片提示浸润影消失；激素冲击治疗2周后，SCr下降至160μmol/L，并于2个月后下降至正常；治疗4个月后ANCA转阴。目前该患者已在我院门诊随访4年，病情稳定，肾功能保持正常。

ANCA相关小血管炎 显微镜下型多血管炎 急性肾损伤→肾功能正常肺间质病变

这是一个显微镜下型多血管炎的病例。ANCA相关小血管炎主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，曾称CSS）。ANCA是其特异性的血清学诊断工具。ANCA的主要检测方法包括间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法（ELISA）。间接免疫荧光法可呈胞质型（cANCA）和环核型（pANCA）；cANCA的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），pANCA的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO）。ANCA相关小血管炎是西方国家常见的自身免疫性疾病之一，北大医院肾内科每年新诊断的ANCA相关小血管炎200余例，提示该疾病在我国并不少见。前期研究提示，不同于西方特别是北欧地区，我国ANCA相关小血管炎患者血清ANCA靶抗原主要是MPO，疾病谱主要是以显微镜下型多血管炎为主。

ANCA相关小血管炎是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，临床表现复杂多样，有时缺乏特异性表现，因此早期诊断有一定困难，误漏诊率较高。肺脏受累在影像学上可表现为阴影、结节和空洞，这些常常被误诊为感染、结核，甚至肿瘤；许多以肾功能不全就诊的患者被误诊为慢性肾衰竭，从而失去免疫抑制治疗的机会；特别是一些患者早期表现为眼、耳、鼻受累时，临床上往往不容易想到ANCA相关性小血管炎的诊断，从而导致误漏诊现象的发生；例如本例患者肺脏受累先后被误诊为“肺部感染”和“肺结核”。来自北大医院的大规模病例研究显示，40%以上的患者在发病6个月以后才得以确诊，10%以上的则延误一年以上。由于本病未经治疗者预后极差，因此早期诊断和治疗对于改善预后至关重要。

ANCA是本病特异性的血清学诊断工具，并可以用于判断病情活动性及预测复发。来自欧洲14个小血管炎研究中心联合开展了对ANCA检测方法的评估，结果发现IIF法联合抗原特异性ELISA是值得推荐的，如cANCA合并抗PR3抗体阳性或pANCA合并抗MPO抗体阳性，则特异性可以达到99%。临床上对于急性肾衰竭、肺肾综合征、发热、眼、耳等多器官受累的患者应考虑到ANCA相关性小血管炎的可能，对于临床可疑的患者，及时行ANCA检查有助于疾病的早期诊断。

本病未经治疗预后极差，约90%的患者在1年内死亡。然而，糖皮质激素和环磷酰胺联合应用极大地改善了患者的预后，大多数患者可以获得临床缓解。对于有肺出血和肾小球毛细血管袢/小动脉坏死的患者还应给予大剂量的甲泼尼龙冲击治疗；对于一些重症患者包括严重肺出血、急性肾衰竭，起病时需要透析者还应给予血浆置换治疗。进入维持缓解期，硫唑嘌呤是最常应用的免疫抑制药物。

1.中老年患者出现多系统受累、特别是肺肾同时受累应高度警惕小血管炎。

2.ANCA是诊断部分原发性小血管炎的重要的血清学工具。

3.ANCA相关小血管炎经免疫抑制治疗可以明确改善患者预后。

（陈　旻　张　宏）