男性，71岁。

确诊前列腺癌伴骨转移2年，尿量减少1周。

2年前出现排尿不畅伴尿频，B超提示前列腺增生，前列腺特异性抗原PSA 660.7~724.9ng/ml，FPSA 37.2ng/ml，前列腺MRI、穿刺活检病理及全身PET（正电子发射X线断层摄影术）均提示“前列腺癌”伴骨转移（Gleason评分10分）。当时尿检无异常，SCr 101μmol/L，BUN 8.25mmol/L。先后予醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺等内分泌治疗后，PSA一度下降但之后又有所升高，诊断为去势抵抗性前列腺癌。3月前开始予“多西紫杉醇”方案化疗2次（间隔21天），用量分别为120mg、120mg，化疗前查SCr在87~94μmol/L，eGFR 76.1~83.7ml/min，BUN 6.84~9.83mmol/L，Hb 97g/L。 3 周前复查 PSA 329ng/ml，腹部MRI提示前列腺癌伴胸壁、腹腔及腹膜后、腰椎等多处骨转移。再次予多西紫杉醇200mg治疗。1周前出现尿量减少，500~1 000ml/d，伴恶心、食欲减退，无发热、皮疹。

原发性高血压5年，规律药物治疗，具体不详。否认糖尿病、慢性肝病、慢性肾脏病病史。否认长期应用非甾体解热镇痛药、含马兜铃酸成分药物史。

BP 113/72mmHg，P 90次/分。自主体位，皮肤、巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存在；双下肢中度水肿。

急性肾损伤，急性肝损伤，药物所致

前列腺癌（去势抵抗性）伴全身多处转移

高血压病3级，很高危组

入院后查尿Pro（＋），尿沉渣镜检（－）。尿蛋白电泳：小分子25.3%，白蛋白64.1%，大分子蛋白10.6%。Hb 86g/L，WBC、PLT均正常。血肌酐、BUN升高并呈快速上升趋势：360μmol/L（入院第1天）→463μmol/L（第 3 天）→522μmol/L（第 5 天）→572μmol/L（第 9天），BUN 18.2mmol/L（入院第 1天）→22.4mmol/L（第 3天）→20.6mmol/L（第 5天）→22.0mmol/L（第9 天），UA 620μmol/L，尿量进一步减少至 300ml/d。 T-Bil 61.3μmol/L、DBil 42.7μmol/L、ALT 117IU/L、AST 170IU/L，亦显著升高，考虑多西紫杉醇所致肝损伤。免疫系统检查：ANA1∶320，免疫球蛋白和补体均正常，CRP 33.9mg/L。乙肝、丙肝抗体阴性，B超未见肝外胆管扩张。

患者老年男性，在肿瘤治疗过程中出现急性肾损伤（AKI）。该患者存在发生AKI的高危因素，包括：年龄>70岁；高血压伴CKD病史；高肿瘤负荷且有内脏转移。由于①肝肾功能的急性损害同时出现，肝损害表现为肝内胆汁淤积性黄疸；②发生于多西紫杉醇多次重复用药之后；③多西紫杉醇药物剂量达115mg/m²，因此考虑AKI及肝内胆汁淤积性黄疸为多西紫杉醇所致。入院后给予患者保肝、血液透析及营养对症支持治疗，患者全身症状有所改善，黄疸有所消退，仍然少尿。目前为发病后2个月仍须维持性透析治疗。

急性肾损伤，急性肾小管坏死可能，多西紫杉醇所致

药物性肝损伤

前列腺癌（去势抵抗性）伴全身多处转移

高血压病3级，极高危组

化疗药是导致肾损害的常见药物之一。化疗药大致分为烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物类、激素及内分泌药物、抗体类，及其他杂类。它们干扰正常细胞的代谢过程，阻断有丝分裂，遗传信息的传递等途径，对细胞产生直接毒性，或者对肿瘤细胞的增殖产生抑制作用。因此其最常见的肾损害病理类型为急性肾小管坏死，也有表现为急性或慢性肾小管间质病的报道。其中，铂制剂、烷化剂的肾损害报道最为多见。

多西紫杉醇属于植物类抗肿瘤药物，由紫杉醇树皮或针叶中提取。多西紫杉醇能加快微管蛋白聚合成微管的速度并延缓微管的解聚作用，形成稳定的非功能性的微管束，从而破坏有丝分裂和细胞增殖。多西紫杉醇对多种小鼠及人的肿瘤细胞株具有细胞毒作用，其细胞毒作用是紫杉醇的1.3~12倍，对紫杉醇的耐药细胞株仍对多西紫杉醇敏感，因此目前常用在乳腺癌、非小细胞肺癌等肿瘤晚期的治疗。多西紫杉醇的代谢不受病人的年龄和性别的影响，表现为作用时间和浓度的依赖性，主要在肝脏中经细胞色素P₄₅₀代谢形成4种主要代谢产物，并主要经过胆道系统从粪便中排泄，在轻度或中度肝功能异常的情况下，多西紫杉醇的清除率可明显下降平均为27%；经尿排除较少（仅占5%~7%），因此直接肾毒性作用小。

多西紫杉醇单药治疗导致的肾衰竭及严重肝损害罕有报告。但在多西紫杉醇联合异环磷酰胺治疗非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验中，有发生蛋白尿及轻中度肝功能不全的报道。国内曾有学者比较了顺铂、卡铂（杂类），紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨（植物类）及吉西他滨（抗代谢类）6种常用抗肿瘤药致小鼠肝损害的程度，结果发现多西紫杉醇的肝损害最为严重，表现为细胞脂肪变性，肝细胞坏死和胆汁淤积。本例患者为老年人，在应用大剂量多西紫杉醇之后发生显著的肝功能损害，而导致药物的清除大幅减少，可能是促使肾脏出现严重损害的主要原因。有研究提出对于危重患者预防性使用抗氧化剂，对于减轻药物的肝脏不良反应可能有益，而化疗前的补液治疗（充分水化）并无预防肾损害发生的作用。

1.化疗药是导致肾损害的常见药物类型。

2.化疗药肾毒性的严重程度除与药物本身的特性有关之外，与药物剂量、作用时间均有关联。其典型的病理改变以急性肾小管坏死多见。

（苏　涛　杨　莉　刘　刚）