患儿，男，6岁。

主诉：间断咳嗽6年，加重3天。

现病史：出生后即有咳嗽，有痰，不易咳出，时常可闻及喉中“呼噜”声，每次“感冒、支气管炎”后加重。咳嗽无固定时间，与运动无关，不伴有喘息，多数发作时不伴有发热，每次自行口服或诊所输注“青霉素、红霉素”等抗生素可得到缓解，未在医院行肺部检查。反复发生“急性上、下呼吸道感染”每年10余次，平时鼻塞、鼻音重，少有鼻涕流出。3岁时于外院耳鼻喉科确诊为“慢性鼻窦炎、中耳炎”，此后反复发作，每年发作10余次，发作无季节性。3天前鼻塞、咳嗽及喉中“呼噜”声再度加重，就诊于当地医院，发现胸部CT异常，为求进一步诊治来笔者医院，以“慢性咳嗽原因待查”入院。近3天无发热，无喘息，无胸痛、胸闷及呼吸困难。病来无乏力、无低热及盗汗，无明显消瘦；无腹痛、腹泻。精神佳，大、小便正常。

既往史：出生时，于当地因“新生儿吸入性肺炎”住院治疗20天，无异物吸入等其他疾病史。无湿疹史及荨麻疹病史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.8kg，无湿疹史，按时接种疫苗，生长发育同同龄儿。否认遗传性疾病家族史，过敏性家族史，及肝炎、结核等密切接触史。

入院查体及相关检查：生长发育中等，营养状态可。神志清楚，精神状态好，面色红润，呼吸平稳。咽红，扁桃体Ⅱ度。颈软，胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊双肺散在痰鸣音，右肺可闻及散在中小水泡音，心尖搏动位于第5肋间右锁骨中线内1.0cm 处，心前区无隆起，心界不大，位于胸骨右侧。心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软不胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝左肋下1cm，质软，脾未触及，未及包块，肠鸣音活跃5次/min；四肢活动自如，无杵状指/趾，神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：外院肺CT（入院前3天）：完全性内脏转位，左肺中叶不张，右肺下叶轻度支气管扩张合并肺内炎症。

入院后完善各项检查：血、尿、便常规正常；C反应蛋白3.25g/L正常；肝肾功能、心肌酶谱正常，血气离子分析正常。病原学检查：肺炎衣原体抗体-IgM阴性；肺炎支原体抗体-IgM阴性；肺炎支原体抗体1：40；肺炎支原体DNA阴性；结核抗体（TBAb）、结核菌素检查及结核斑点试验均阴性；免疫球蛋白、淋巴细胞亚群免疫功能检查正常；血清总IgE和特异性IgE测定均正常；ESR 19mm/h，均正常；常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性，血细菌培养未见细菌生长，痰培养未见细菌生长，提示无结核等其他明确病原体感染迹象。

心电图：右位心。左右手交换后心电图：窦性心律，心率75 次/min（图1）。心脏、肝胆脾及肾脏彩超提示：心脏位于右侧胸腔，心尖指向右，心脏结构正常，胃泡位于右上腹腔，肝脏位于左上腹腔，完全性内脏转位。呼气一氧化氮5ppb。肺通气功能：FVC 97.6%，FEV₁ 98.7%，FEV₁/FVC 99.9%，FEV₁/FVC MAX 99.8%，PEF 64.7%，MEF75 69.8%，MEF50 73.1%，MEF25 71.4%，MMEF75/25 74.5%，肺容量正常，肺通气功能正常。纤维支气管镜检查+支气管肺泡灌洗术（图2）：主气管黏膜光滑，可见较多白色痰液，镜下肺部结构转位，进入右肺见其结构为左肺结构表现，气管黏膜光滑，无充血水肿。右肺上舌叶开口通畅，黏膜光滑，充血水肿，可见黄色黏稠痰液涌出，左肺镜下为右肺镜下结构分上叶、中叶、下叶。上叶开口通畅，黏膜略水肿，下叶开口通畅，黏膜略水肿，中叶可见黄色黏稠痰液涌出，尤其B4明显，堵塞支气管开口冲洗后吸出痰液。于左主支气管二级隆突取活组织4块送检行病理及电镜检查，示薄层柱上皮，并见炎性渗出物。4万倍放大电镜下所见：支气管黏膜大量浆细胞浸润，纤毛结构异常——内动力臂和部分外动力臂缺失。

图1 入院后心电图

右位心，左右手交换后心电图：窦性心律，心率75次/min，正常心电图

图2 入院后纤维支气管镜检查

入院前外院肺CT提示（图3）：完全性内脏转位，左肺中叶不张，右肺下叶轻度支气管扩张合并肺内炎症。抗感染治疗后1周于笔者医院复查：双肺野透过度良好，左肺中叶不张较前改善，见多发扩张支气管影，右肺下叶多发模糊斑片及腺泡样小结节影，右肺下叶支气管多发管壁增厚。肺纹理清晰，走行正常，肺门影不大。气管及各支气管通畅。完全性内脏转位，左肺中叶不张及右肺下叶炎症。鼻窦CT（图4）：鼻窦黏膜肥厚，脓性分泌物蓄积。炎症各项辅助检查结果完备，该患儿主要的问题是有痰无法咳出，因此，治疗以控制感染、加强呼吸道管理为主。入院后给予完善以上各项检查，头孢呋辛控制感染，给予雾化吸入及静脉盐酸氨溴索以促排痰，机械气道清洁系统辅助促进痰液排出，并加用肺部超短波理疗促进痰液吸收。支气管肺泡灌洗术，冲洗出大量黄色痰液。出院后嘱应用雾化及口服祛痰药物，详细对家长进行宣教，加强叩背及体位引流，避免感染。1个月后复查，患儿无低热，偶尔咳嗽，可咳出少许白色痰，已正常上学。

图3 入院前外院肺CT结果

此后3年间，共发生感染加重情况5次，每次于笔者医院住院治疗，应用抗感染对症治疗，同时行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术治疗，症状可迅速缓解。

图4 鼻窦CT

鼻窦黏膜肥厚，脓性分泌物蓄积，鼻窦炎症

①慢性支气管炎；②支气管扩张症；③完全性内脏转位；④慢性鼻窦炎；⑤反复呼吸道感染；⑥原发性纤毛不动综合征（Kartagener综合征）。

前五条诊断依据前述的病史以及辅助检查符合该病标准即可确诊。需注意原发性纤毛运动障碍的诊断：具有慢性或反复呼吸道感染，咳嗽症状，尤其是具有内脏转位，伴有鼻窦炎症、真正中耳疾病表现的，要考虑PCD的诊断。典型患者先天内脏转位称Kartagener综合征。

原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD），又称不动纤毛综合征（immotile cilia syndrome，ICS），最早由 Pederson（1956）所描述，在群体中发病率 1/30 000~1/15 000，属常染色体隐性遗传，是具有共同的气道纤毛功能障碍并因此形成了一组呼吸系统疾病。进一步研究显示，所谓“纤毛不动”并非真正的纤毛不运动，而是纤毛处于一种紊乱运动状态中，表现为纤毛摆动不协调，或纤毛无效摆动，因此又取名“纤毛运动障碍”。纤毛功能障碍是由于纤毛很多遗传结构缺陷所致，并可导致反复和慢性的肺部感染。但是这些疾病中纤毛功能障碍并非因反复肺部感染所致。1933年，捷克学者Kartagener发现了一种“三联症”现象，包括内脏逆位、慢性鼻窦炎和支气管扩张，取名Kartagener综合征。半数患者伴有内脏反位，内脏反位的患者中25%存在PCD，故目前认为Kartagener综合征是本征的一个类型。

1.临床表现

往往在新生儿早期发病，胸部X线检查一般正常。该病常见于儿童和青年人，临床表现为病程长短不一，有的在新生儿期即发生呼吸衰竭，有的存活到成人时期也无明显的气道疾病表现。主要的表现为：①下呼吸道表现：慢性支气管炎、间质性肺炎、支气管扩张，出现咳嗽、咳黄脓痰、咯血及呼吸困难，可致体重下降、运动耐力减小。②上呼吸道表现：反复上呼吸道感染，患者常有慢性鼻炎、鼻窦炎和中耳炎，有时伴有鼻息肉，故有鼻塞、脓涕。③并发症：额窦异常或其他鼻窦发育不全等。慢性复发性中耳炎可致鼓膜穿孔。胚胎纤毛细胞的纤毛结构异常，可致内脏反位。男性通常精子缺乏或精子尾部纤毛结构异常时，精子失去摆动能力，导致不能生育。

Kartagener综合征由下列三联症组成：①支气管扩张；②副鼻窦炎或鼻息肉；③内脏转位（主要为右位心），有家族性。

2.发病机制

为常染色体隐性遗传。初步的研究认为突变基因定位于16p12.1/12.2和15q13.1、15.1，而与PCD相关的基因有3个，即DNAI1、DNAH5和DNAH11。原发性纤毛运动障碍疾病具有明显的家族性，常见同胞发病，也有隔代遗传及散发，男女发病概率均等。近亲结婚后代发病概率明显增高。基因突变导致了纤毛结构的异常，而纤毛结构异常导致纤毛运动障碍，进而引起黏膜的黏液清除功能异常。由于纤毛广泛分布于人体呼吸道、副鼻窦、咽鼓管等处，其纤毛上皮活动丧失，引起纤毛运输功能障碍。

呼吸道黏膜的每个纤毛上皮表面约有200根长5~10µm，直径0.2µm的纤毛。现已证实纤毛轴丝含有100多种多肽，任何1种多肽缺陷，均可造成同样的后果。电子显微镜下，每根纤毛的横断面均以两个微小管为中心，外围9对微小管（“9+2”型结构），有动力臂、连接环和轮辐使之相互连接，保持正常的位置。胚胎发育过程中，若纤毛结构异常，由于缺乏正常的纤毛摆动，将随机地发生内脏旋转，在妊娠10~15天时，内脏发生左旋转代替正常的右旋转，将引起脏器转位。纤毛不动综合征时，纤毛结构异常，如动力臂缺失（单纯外侧或内侧臂缺失或双侧臂缺失）、轮辐缺陷、微管排列异常等，所有这些缺陷引起纤毛功能障碍表现为纤毛运动不良和气道分泌物清除功能障碍，从而引起黏液分泌物和细菌潴留，可引起呼吸道纤毛麻痹，纤毛黏液传输障碍，而形成慢性持续或反复呼吸道感染，副鼻窦炎，支气管炎，慢性复发性肺部炎症和支气管扩张。鼻窦内黏液和脓性分泌物潴留致鼻窦炎，中耳和耳咽管纤毛异常，可致慢性复发性中耳炎，男性精子尾部失去摆动能力可致不育。

3.诊断

有典型的临床表现：慢性、反复呼吸道感染症状，尤其是具有鼻窦炎、中耳炎、支气管扩张表现，同时可有鼻窦炎、中耳炎、男性不育；伴有内脏转位时，应考虑Kartagener综合征。胸部X线可表现为肺膨胀过度、支气管壁增厚和支气管周围渗出，也可表现为肺膨胀不全和肺实变。鼻窦X线平片、肺部CT扫描可查出鼻窦炎、支气管扩张症和内脏反位。内脏反位伴有反复呼吸道症状的患儿具有诊断价值。年长儿肺功能测试表现为阻塞性病变。对高度疑似病例必须进行呼吸道黏膜超微结构检查。在鼻、支气管内随机取纤毛活检并在电镜下检查，可观察到纤毛结构的异常。

4.治疗

预防感染至关重要，增强体质，提高机体免疫力，按时接种疫苗。治疗同一般支气管扩张，主要是对症治疗，以抗感染为主，雾化吸入祛痰及体位引流为辅，促进黏液分泌物的排出，支气管扩张剂缓解喘息及气道梗阻，五官科治疗鼻窦炎及中耳炎，同时预防其他感染，避免空气污染及吸烟。近年来，随着纤维支气管镜技术的发展成熟，在患儿并发下呼吸道感染时，可行支气管灌洗术，促进痰液排出。患儿每年要定期随访。

5.预后

通常，PCD的肺部进展慢，通过适当的治疗，肺部疾病可在短期内得到控制。患者可能存活至正常寿命。

（单丽沈 蔡栩栩）