患者，女，1岁5个月。

主诉：间断发热伴咳嗽20天，加重3天。

现病史：患儿20天前无诱因出现发热，不伴寒战及抽搐，热峰38.5℃，同时伴咳嗽，为阵咳，早期为干咳，渐以清晨、夜间为重，非痉挛性，无回声，家属自述喉部可闻及“咝咝声”。发热频繁，4~6小时发热1次，家属自行予患儿口服美林后热可退，随即就诊于当地医院，予患儿静脉滴注头孢米诺钠抗感染治疗8天，热退，住院第4天体温复升为38.5℃，予患儿口服美林后热退出院。出院2天后，患儿再次发热，再次于当地医院就诊，予患儿继续静脉滴注头孢米诺钠及红霉素治疗7天，症状未明显缓解仍发热。3天前患儿发热较前频繁，日发热4次。家属为求进一步诊治就诊于笔者医院门诊，予患儿化验血常规及胸片提示肺炎。门诊以“急性支气管肺炎”收入笔者科室。病来患儿精神状态差，无皮疹，无意识障碍及抽搐，无腹痛及吐泻，无盗汗及体重下降，无关节疼痛，饮食可，大、小便正常。

既往史：健康，否认结核、手足口病、麻疹等传染病接触史。否认疫区居住史，否认外伤及输血史。否认喘息史及异物吸入史。

过敏史及接触史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.8kg，出生史正常，无湿疹史，生长发育与同龄儿相似，按时接种疫苗。

个人及家族史：否认家族遗传代谢性疾病史。否认食物及药物过敏史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态可，呼吸平稳，无鼻翼扇动及三凹征，口周无发绀，咽部充血，无疱疹及溃疡，扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓苔。双肺听诊呼吸音粗，可闻及中小水泡音；心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝肋下2cm，质韧，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢温，CRT<2秒，指/趾无硬肿及蜕皮。四肢活动自如，关节无肿胀。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：外院血常规：白细胞7.9×10⁹/L；中性粒细胞百分比52.1%；淋巴细胞百分比3.3%；血红蛋白101g/L；血小板 117×10⁹/L。胸部正侧位DR示双肺纹理增强、模糊，支气管肺炎。

患儿入院时双肺可闻及中小水泡音；胸部DR提示双肺纹理增强、模糊；完善肺部CT提示双肺多叶段炎症、实变（图1）。结合患儿病史及检查结果诊断考虑急性支气管肺炎。入院后予患儿静脉滴注二代头孢头孢甲肟联合红霉素抗感染、单磷酸阿糖腺苷抗病毒、胎盘多肽提高免疫力；入院后肺炎支原体及衣原体阴性暂不支持肺炎支原体感染。病毒抗体八项：提示柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染。EBV-IgG三项抗体测定提示EB病毒既往感染。且患儿仍持续有发热及咳嗽，无喘息；双肺可闻及痰鸣音；因患儿持续有发热建议患儿应用丙种球蛋白提高免疫治疗，但家属拒绝，要求暂时抗炎，后因患儿发热症状无明显好转，故入院第5天才予患儿加用丙种球蛋白治疗3天，应用丙种球蛋白［400mg/（kg·d），连用3天］及甲基强的松龙（1mg/kg，2次/d，连用3天）后患儿发热症状较前好转，热峰降低，发热间隔延长，咳嗽症状无改善。停用激素及丙种球蛋白后患儿再次出现发热，复查胸部CT提示双肺多叶段大片状密度增高影，部分融合实变（图2）。因患儿肺部炎症较前加重故入院第7天将患儿头孢甲肟升级为头孢哌酮舒巴坦钠抗感染；入院第9天仍有发热，口腔黏膜出现鹅口疮，双肺可闻及密集水泡音，予患儿继续静脉滴注丙种球蛋白，同时口服氟康唑6mg/kg）及口腔局部应用制霉菌素治疗。同时静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应。复查血常规出现三系降低（白细胞计数0.9×10⁹/L，中性粒细胞计数0.17×10⁹/L，血红蛋白95g/L，血小板计数67×10⁹/L）。肝功能、心肌酶、铁蛋白等检查结果提示明显异常（总蛋白61.0g/L，白蛋白23.4g/L，白球比0.6：1，谷丙转氨酶187U/L，谷草转氨酶435U/L，前白蛋白0.077g/L，甘油三酯2.30mmol/L，胆固醇3.54mmol/L，高密度胆固醇0.58mmol/L，低密度胆固醇1.58mmol/L。血清铁蛋白>1500ng/ml；DIC常规：D-二聚体1629µg/L；纤维蛋白原降解产物11.9mg/L），不能除外噬血细胞综合征，立即行骨髓穿刺，但不成功；请血液科会诊考虑噬血细胞综合征不除外，入院第10天转入小儿血液科进一步治疗。转入小儿血液科后因患儿肺部炎症较重，静脉滴注亚胺培南及阿奇霉素5天抗感染。因白细胞较低予患儿粒细胞刺激因子升粒细胞治疗，改善骨髓内环境后次日再次完善骨穿，骨穿结果（图3）诊断为噬血细胞增多症，予患儿静脉滴注依托泊苷化疗，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应。监测血常规：三系仍较低（白细胞计数9.7×10⁹/L；中性粒细胞计数6.80×10⁹/L；血红蛋白95g/L；血小板计数69×10⁹/L）。入院第11天患儿再次出现高热，次日血常规：白细胞计数0.9×10⁹/L；中性粒细胞计数0.05×10⁹/L；血红蛋白79g/L；血小板计数65×109/L；再次应用粒细胞刺激因子升粒细胞治疗，预约并输注滤白红细胞悬液改善贫血，复查胸部CT（图4）提示双肺炎症较前增多，予患儿抗生素升级至伏立康唑联合头孢吡肟抗感染治疗，夜内患儿存在低氧血症，予低流量吸氧，心电、血氧监护，静脉滴注氨溴索化痰，待患儿体温平稳再次予患儿依托泊苷化疗2次，检测血常规：白细胞计数22.6×10⁹/L；中性粒细胞计数9.24×10⁹/L；血红蛋白142g/L；血小板计数59×10⁹/L；1周后再次用依托泊苷化疗1次，甲基强的松龙减至半量，住院期间予患儿静脉滴注磷酸肌酸钠及阿托莫兰维护脏器功能，2周后复查胸部CT提示肺部炎症较前吸收（图5），血常规渐恢复正常，凝血功能无异常，肝功无明显异常，CRP正常，体温平稳，患儿住院共33天，病情平稳患儿出院观察。但院外需继续口服泼尼松及碳酸钙D3治疗。

图1 入院后肺CT

图2 入院5天后复查肺CT

图3 入院11天行骨穿检查

图4 入院12天复查肺CT

图5 入院4周复查肺CT

1.急性重症支气管肺炎

诊断依据：①患儿发热咳嗽病史，肺部CT提示双肺多叶段炎症，实变。②肺部听诊较密集细小水泡音；③入院时血气分析提示低氧血症：pH 7.339，二氧化碳分压34.9mmHg，动脉血氧分压40.5mmHg；④肝功能及凝血功能异常改变。

2.噬血细胞综合征

诊断依据：①患儿有持续发热病史，化验结果回报血常规三系减少，血清铁蛋白>1500ng/ml，血甘油三酯2.3mmol/L；②淋巴细胞绝对计数：NK细胞（%）4.3%；③肝功能：谷丙转氨酶187U/L，谷草转氨酶435U/L，乳酸脱氢酶2855U/L；④DIC常规：D-二聚体1629µg/L，纤维蛋白原降解产物11.9mg/L；⑤骨髓穿刺：噬血细胞综合征。

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）也称噬血细胞性组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）。此病可以继发于多类病原体的感染，EB病毒是最常见的病原体。EB病毒感染所致CD8⁺T细胞的异常增殖及其激活巨噬细胞，导致炎症性细胞因子大量释放产生高细胞因子血症是主要病理生理特征。

该病的诊断标准：存在遗传缺陷诊断符合HLH，或者以下指标8条中符合5条即可诊断为HLH：①发热：持续>7天，体温>38.5℃；②脾大（肋下≥3cm）；③血细胞减少（累及外周血两系或三系）血红蛋白<90g/L，血小板<100×10⁹/L，中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：甘油三酯>3mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏或淋巴结里找到噬血细胞，同时没有恶性肿瘤证据；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦SF（铁蛋白）≥500μg/L；⑧sCD25（可溶性白介素-2 受体）≥2400U/ml。

此病起病急骤，疾病发展迅速，经骨穿诊断明确。患儿入院初期即查出既往EB病毒感染，此次感染后诱发EB病毒活化后逐渐出现各种临床症状：全血细胞减少，肝功能损害，血清铁蛋白显著增高，低纤维蛋白原血症，但最主要的诊断还是根据骨穿见组织细胞增生明显高于正常。临床重症病例多并可呈暴发性经过、死亡率高而日益引起重视。但目前治疗上并无有效措施，故该病死亡率极高，预后极差。虽然此病发病率不是很高，但对于临床医生应引起重视，因其预后差、死亡率高，如早期认识有可能对于判断预后及延长生存时间有帮助。

临床上EBV-HLH患者轻重不一，考虑到药物的不良反应，建议依据病情对患者进行分层治疗。轻症患者单用糖皮质激素、丙种球蛋白或环孢素A可能获得缓解，但对严重患者若不及时治疗，则可迅速死亡，需立刻给予含VP16在内的化疗方案治疗。对于治疗4周病情未缓解甚至进展的轻、中型EBV-HLH患者，应转为给予含VP16的化疗方案。

（李 淼 尚云晓）