患儿，女，9岁。

主诉：间断发热伴咳嗽10天。

现病史：患儿于入院前10天无明显诱因出现发热，每7~8小时发热1次，热峰40℃，伴有寒战，手脚发凉，无抽搐。伴咳嗽，为阵咳，有痰，为黄白色痰。于当地医院静脉滴注红霉素、二代头孢、地塞米松治疗，共5天，发热及咳嗽无明显缓解，改为静脉滴注三代头孢及甲基强的松龙2天，热退1天，但咳嗽、咳痰无明显好转。1天前再次出现发热，热峰38.0℃，为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“肺炎”为诊断收入笔者科室。

患儿病来偶有乏力，无盗汗及明显消瘦。进食可，睡眠稍差，精神可，大、小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤输血史。

过敏及接触史：磷霉素钠过敏，否认其他食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种。否认家族遗传病史。

入院查体及相关检查：体温36.3℃；脉搏88次/min；呼吸20次/min；血压100/70mmHg；体重38kg。神志清楚，一般状态可，周身未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；咽红，双扁桃体无肿大；呼吸平稳，胸廓平坦、对称，左肺听诊呼吸音减低，未闻及干、湿啰音；心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块；神经系统查体未见异常。

入院后予患儿二代头孢联合阿奇霉素抗感染，盐酸氨溴索化痰。完善相关检查，血常规白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞比例80.7%；C反应蛋白33mg/L（0~8mg/L），患儿白细胞正常，C反应蛋白稍高，提示细菌感染可能性不大，注意肺炎支原体、病毒等感染的可能。肺炎支原体抗体（MPAb）1：1280，肺炎支原体抗体-IgM阳性，咽拭子肺炎支原体DNA测定阳性，肺炎衣原体抗体-IgM阳性，结核抗体（TBAb）弱阳性。病毒抗体八项均阴性。提示患儿存在肺炎支原体、肺炎衣原体感染，结核感染待除外。患儿肝功能：白蛋白29.30g/L，谷丙转氨酶75U/L，提示肝功受累，考虑为肺炎支原体感染肺外表现，给予患儿复方甘草酸苷保肝治疗。DIC常规：纤维蛋白原含量4.6g/L，D-二聚体3646µg/L，纤维蛋白原降解产物 18.5mg/L，考虑肺炎支原体感染引起血液高凝状态。免疫球蛋白及淋巴细胞亚群均正常。肺部HRCT（图1）提示：左肺上叶、下叶内侧段大片状致密影，内可见支气管气象，肺门影不大，未见肿大淋巴结影，提示左肺炎症、实变。

图1 入院后肺部HRCT结果

入院第3天患儿仍反复发热、咳嗽，结合肺CT表现，考虑肺部炎症较重且不易吸收，予患儿完善支气管镜检查。镜下（图 2）可见左肺上叶尖后段黏膜充血、水肿、糜烂，有大量白色干酪样物质呈点状或环状附壁。给予左肺上叶局部肺泡灌洗，并对白色干酪样物质刷检。刷检前灌洗液行结核菌涂片及PCR-TB检查结果均为阴性。刷检白色干酪样物质进行抗酸染色涂片，找到抗酸杆菌；灌洗液MP-DNA阳性，提示肺炎支原体感染合并支气管内膜结核。转至专科医院给予抗结核治疗。

图2 纤维支气管镜镜下改变

1.支气管内膜结核。

2.左肺上叶大叶性肺炎。

3.肺炎支原体感染。

4.肺炎衣原体感染。

5.肝功能受累。

气管、支气管结核（EBTB）是结核菌侵入气管、支气管的黏膜和黏膜下组织而发生的管壁结核病变。儿童气管、支气管结核的发生主要来自于淋巴结支气管瘘。肺原发病灶内的结核菌沿输出淋巴管道流入肺内的淋巴结和气管、支气管旁淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结结核，淋巴结结核逐渐蚀破支气管壁，其内含结核菌的干酪坏死物质破溃进入气管、支气管即发生淋巴结支气管瘘，导致气管、支气管结核。因此，儿童原发性肺结核病常合并有气管、支气管结核。

结核菌侵入支气管后，表现为黏膜充血、水肿，继而在黏膜下出现细胞浸润及结核结节形成。病变继续扩大，可有干酪坏死、液化、破溃至管腔形成黏膜溃疡和肉芽肿。肉芽向管腔内生长可产生管腔狭窄、阻塞，引起肺气肿、肺不张。溃疡进展则引起支气管穿孔。结核性肉芽组织增生、纤维瘢痕性闭锁、弹力纤维破坏使管腔狭窄，造成支气管变形、扭曲。由于支气管腔的变形，使肺的代谢物及分泌物排泄不畅，可进一步产生肺损毁。由于支气管结核破坏，可引起排菌、咯血和支气管结核播散。

临床表现除发热、消瘦、乏力、盗汗、食欲减退等全身结核中毒症状外，因支气管黏膜病变，引起刺激性咳嗽、咳痰、喘息、咯血。当支气管腔狭窄或阻塞时有呼吸困难。病情迁延反复是儿童本病的特点之一。因此，对治疗不顺利的肺结核患儿，应常规进行纤维支气管镜检查。

支气管镜检查是目前诊断支气管内膜结核阳性率最高的方法，其能直观显示病变支气管开口的狭窄、阻塞情况，较明确发现黏膜病变，对病变程度的估计及治疗有较大的指导意义。还能直接对腔内病变进行活检和刷检取样，进行确诊，并可局部介入治疗。

（王植嘉 尚云晓）