患者，男，15岁，学生。自幼活动多，会从摇篮或小车里向外爬。稍大时，看书看不了几页就把书扔掉，经常把自己卧室搞得乱七八糟。上小学以后，上课时小动作不停，喜欢插嘴，干扰老师讲课，扰乱课堂秩序，经常被请家长也无济于事。喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架。六年级以来更为明显，常无故旷课，与社会上的“小混混”欺负低年级的同学，向他们要钱，不给则拳打脚踢，向家长说谎，偷家长或骗亲人的钱物。入初中后变本加厉，并与个别女同学厮混在一起，家长无法管理送其来院。

提问1：对于该患儿，应考虑哪些诊断？

1.儿童情绪障碍；

2.儿童多动症；

3.对立性违抗性障碍；

4.抽动障碍；

5.特殊学校技能发育障碍；

6.品行障碍。

提问2：为明确诊断，下列哪些做法是有必要的？

1.仔细的体格检查；

2.完整的精神状况检查；

3.生长发育史；

4.既往疾病史；

5.性格史；

6.有无重大精神刺激及应激事件史；

7.家庭经济状况；

8.儿童行为量表。

提问3：临床上常用的用于评定儿童行为的量表有？

1.Conners儿童行为量表；

2.Rutter儿童行为问卷；

3.MMPI；

4.Scl-90；

5.EPQ；

6.IQ。

提问4：若该患儿诊断为多动症合并品行障碍，那么关于多动障碍的病因说法正确的是？

1.具有家族聚集现象；

2.患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下；

3.5-HT功能低下；

4.头发中锌含量升高；

5.血铅水平降低；

6.脑电图慢波增多，快波减少。

提问5：若该患儿合并品行障碍，其可能出现的预后有哪些？

1.精神分裂症；

2.反社会人格障碍；

3.酒精依赖；

4.多动症的残留症状；

5.反社会行为完全缓解；

6.犯罪行为。

提问6：关于多动症合并品行障碍的治疗，正确的是？

1.认知行为治疗；

2.系统脱敏治疗；

3.社会化的技能训练；

4.厌恶治疗；

5.提高父母对本病的认识；

6.药物治疗；

7.胰岛素治疗。

病情回顾：患者，男，15岁，学生。自幼活动多，会从摇篮或小车里向外爬。稍大时，看书看不了几页就把书扔掉，经常把自己卧室搞得乱七八糟。上小学以后，上课时小动作不停，喜欢插嘴，干扰老师讲课，扰乱课堂秩序，经常被请家长也无济于事。喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架。六年级以来更为明显，常无故旷课，与社会上的“小混混”欺负低年级的同学，向他们要钱，不给则拳打脚踢，向家长说谎，偷家长或骗亲人的钱物。入初中后变本加厉，并与个别女同学厮混在一起，家长无法管理送其来院。

儿童多动症的临床特征有注意涣散、冲动任性和品行障碍。注意涣散：①做事情往往有始无终；②上课常常不听讲；③注意力容易随境转移；④很难集中思想做功课和从事其他需要长时间集中注意的事情；⑤很难坚持做某一种游戏或玩耍。冲动任性：①往往想到什么就做什么；②过于频繁地从一种活动转移到另一种活动；③不能有条不紊地做事情；④需要他人予以督促照料；⑤常在教室里突然大声叫喊；⑥在游戏或集体活动中不能耐心地等待轮换。品行障碍（conduct disorders）是指儿童少年反复持久出现严重违反与其年龄相应的社会规范的行为、并以反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行模式为特征的障碍。根据不同的表现又可以分为不同的类型。根据该患者的临床表现，该患儿应考虑多动症及品行障碍的诊断。

患者自幼出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。故提问2的有效答案为仔细的体格检查、完整的精神状况检查、生长发育史、儿童行为量表。

Conners儿童行为量表和Rutter儿童行为问卷包括儿童一般健康问题、行为问题和日常习惯问题，常用于反映儿童期的行为等问题。MMPI为明尼苏达人格测定。Scl-90为90项症状清单。EPQ是艾森克人格测定。IQ是智商的简写。因此，提问3的有效答案为Conners儿童行为量表、Rutter儿童行为问卷。

若该患儿诊断为多动症合并品行障碍，本病与遗传有一定的关系，另外该病患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，头发中锌含量升高，脑电图示慢波增多，快波减少，5-HT功能亢进。

关于其预后，取决于是否接受系统的治疗，如不治疗则可能发展为反社会人格障碍、酒精依赖、多动症的残留症状、犯罪行为的状况。若治疗及时、系统、有效，其反社会行为完全缓解。而精神分裂症为单独的疾病，与其关系不大。故提问5的有效答案为反社会人格障碍、酒精依赖、多动症的残留症状、反社会行为完全缓解、犯罪行为。

儿童多动症伴品行障碍的治疗应根据患者及其家庭的特点制订综合性治疗方案。药物治疗能够短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。心理治疗主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式；患者应当被列入特殊教育的对象。教师和家长需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。药物能改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。故提问6的有效答案为认知行为治疗、社会化的技能训练、提高父母对本病的认识、药物治疗。

患儿，男性，8岁，学生。主因“胡言乱语，行为乱1个月余”入院。1个月前，患者母亲被老师告知，患者言语乱，行为异常。被家人接回家后，表现为表情发呆、反应迟钝、紧张、胆小，晚上睡觉时不敢关灯，白天不敢独处，记忆力模糊，对发生过的事不能解释，说话言语乱，说同学们都在说他坏话，说要与美女亲嘴，要求坐时光机穿越到2013年的世界（注：入院时间是2014年5月13日），说自己是阎王的儿子，要去大海里找海绵宝宝，伯母是白雪公主，自己是巫婆，看到单位门口的保安，就说他们斗不过他，偶尔会说父母不是父母了，已经变了。行为乱，靠近母亲时在母亲身上乱摸。会忽然发脾气，将桌子推倒，遭到奶奶劝告时，就会拿斧头或棍子打奶奶，在当地治疗，服用“利培酮口服液1.5ml／d”，患者坐立不安，家人为治疗前来住院，门诊以“精神分裂症”收住，病后饮食好，夜眠差，二便能正常，体重无明显改变。病中有冲动打人行为，无消极自杀言语。

既往史：体健。个人史：患者为留守儿童，自幼跟随祖父母成长；性格内向，成绩差，不及格。家族史：其外祖母为“精神分裂症”，治疗不正规，现效差。其姑姑因惊吓后出现精神失常，现下落不明。

体格检查：心肺听诊无异常，腹部检查无特殊，神经系统检查无阳性体征。精神状况检查：意识清，交流欠合作，行为乱，突然哭闹，冲动，被害妄想，关系妄想，情感反应不适切，自知力缺失。辅助检查：头颅MRI显示：①大脑脑沟轻度增宽；②鼻窦炎。特殊脑电图：正常。甲状腺功能显示：FT3显示：7.07pmol／L，余各项正常。

入院诊断：精神分裂症。

治疗经过：入院后完善辅助检查，给予阿立哌唑片治疗，逐渐加至15mg／d，患者出现饮食少，发呆，流涎，但言语乱未减轻。经院内专家会诊，减量阿立哌唑片治疗，患者症状丰富，大喊大叫，打父母。经上级医师查房，换用奥氮平片、氟哌啶醇注射液治疗。患者逐渐安静，但言语仍乱，幻视明显，说看到家里的小朋友，有美女跟着自己，偶有哭闹；停用氟哌啶醇注射液后，以奥氮平片20mg／d合并齐拉西酮胶囊胶囊后，齐拉西酮胶囊最大剂量加至40mg／d，患者情绪不稳定，坐立不安，哭闹明显，打人、大喊大叫，胡言乱语，说自己是老天爷的手下，经院内专家会诊：建议奥氮平片逐渐减量，以利培酮口崩片单药治疗。患者利培酮口崩片加量至6mg／d，喹硫平片400mg／d，患者言语仍表现乱，说自己是老天爷的手下，出门时大声喊叫，说自己是奥特曼的弟弟，说自己被僵尸害惨了，自笑明显，会莫名其妙地突然说“我又说胡话了”。治疗出现复查心电图显示：HR 107次／分，窦性心动过速。肝功能、血糖正常，血脂显示：TG 2.29mmol／L，HDL 1.71mol／L，考虑与患者体重增加有关。复查血常规显示：WBC 4.47×10⁹／L，NE%37%，NE 1.66×10⁹／L，RBC 3.87×10¹²／L，HGB 111g／L 均低于正常。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.您觉得该患儿存在哪些精神病性症状？

2.精神障碍患儿抗精神病药联合应用时有哪些注意事项？

3.通过家族史及目前相关因素，你觉得该患儿的预后如何？影响精神障碍的预后因素有哪些？存在哪些因素时预后好？存在哪些因素时预后较差？

4.您觉得该患儿在药物治疗过程中需要检测哪些实验室指标？

5.假如患儿的父母觉得孩子有精神疾病，从此不让孩子与同龄小孩玩，怕遭到欺负，你有什么建议？

6.假如你准备采用情绪稳定剂控制患儿的冲动和打人行为，你会采用哪种药物？为什么？