患者女性，62岁，农民。由家属陪同自行步入病室，家属诉患者半月来几乎每天晨起后出现胡言乱语，不认识家人，无目的摸索，每次持续1小时左右，早饭后缓解。查体：体温36.8℃，脉搏100次／分，呼吸22次／分，血压120／75mmHg。心肺听诊无异常，神经系统无阳性体征。精神状况检查：患者诉自己不记得是怎么回事，目前精神状况检查未发现精神病性症状，愿意求治。

提问1：采集病史时还应重点询问哪些？

1.起病前有无精神应激；

2.患者有无糖尿病、脑血管病史；

3.病前性格；

4.既往有无类似发作史；

5.职业史；

6.家族中有无类似病史；

7.病前有无感染史；

8.智能发育情况。

提问2：根据患者目前情况，应重点考虑哪些疾病？

1.癔症；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.躯体疾病所致精神障碍；

5.脑血管病所致精神障碍；

6.反应性精神病；

7.中毒性精神障碍；

8.与文化有关精神障碍；

9.恐怖症；

10.癫痫所致精神障碍。

提问3：根据患者目前情况，明确诊断，应首选哪些检查项目？

1.详细的神经系统检查；

2.脑电图；

3.头颅CT；

4.脑脊液；

5.智力测验；

6.血糖；

7.血常规；

8.心电图；

9.肝功能；

10.肾功能。

提问4：根据以上检查结果，下一步的诊疗计划应如何进行？

1.给以小剂量抗精神病药物治疗；

2.进行24小时脑电监测；

3.查晨起空腹血糖；

4.给以暗示治疗；

5.给以抗焦虑药治疗；

6.降糖药加量。

提问5：此时患者诊断为低血糖所致精神障碍，应如何处理？

1.立即静脉注射葡萄糖；

2.给以抗精神病药物治疗；

3.调整口服降糖药剂量；

4.停用降糖药；

5.改用胰岛素治疗；

6.监测空腹血糖；

7.出现精神症状后立即服用含糖食物。

提问6：空腹低血糖症的病因有哪些？

1.胰岛素分泌过多；

2.垂体前叶功能低下；

3.甲状腺功能减退；

4.肾上腺皮质功能低下；

5.剧烈运动；

6.厌食、严重呕吐、腹泻；

7.糖尿病早期，大量饮酒；

8.胃肠运动功能异常综合征。

提问7：低血糖所致的精神症状早期表现有哪些？

1.乏力、出汗；

2.喊叫、哭笑；

3.有病理反射；

4.意识完全丧失；

5.兴奋躁动；

6.饥饿、心悸、气促；

7.痛觉反应消失。

提问8：本症主要应与哪些疾病相鉴别？

1.癫痫；

2.晕厥；

3.脑瘤；

4.脑血管意外；

5.无痛性心肌梗死；

6.癔症；

7.精神分裂症。

病情回顾：患者女性，62岁，农民。由其老伴陪同自行步入病室，家人诉患者半月来几乎每天晨起后出现胡言乱语，不认识家人，无目的摸索，每次持续1小时左右，早饭后缓解。查体：体温36.8℃，脉搏100次／分，呼吸22次／分，血压120／75mmHg。心肺听诊无异常，神经系统无阳性体征。精神状况检查：患者诉自己不记得是怎么回事，目前精神状况检查未发现精神病性症状，愿意求治。

精神科病史采集是很重要的，因为精神障碍患者大多没有自知力，他们对自己的病情不能客观评价，再加上患者精神状况检查不配合，所以精神障碍的诊断大多是靠可靠的病史。此患者为老年女性，首次发病，呈发作性病程且有一定规律，晨起发病，有意识朦胧情况（发作后不能回忆），所以应着重查询器质性情况。在农村中女性患者癔症也不少见，也应询问这方面情况。当然，智能情况和家族史也应问到，但对于该病例不是重点，所以本病例提问1应重点询问起病前有无精神应激、患者有无糖尿病、脑血管病史、病前性格、既往有无类似发作史、病前有无感染史。诊断思路上重点考虑器质性精神障碍和癔症，迷信的农村女性较多，所以文化相关的精神障碍也应考虑，因此提问2中除精神分裂症、心境障碍、恐怖症外，都应该考虑在内。

经详细询问病史，患者性格内向，既往无精神病史，一直在家带孙子，1个月前被诊断为糖尿病，正服格列本脲治疗。根据以上信息，患者癔症可能性不大，且无机会接触毒物，有糖尿病史是一个很重要的信息，因为糖尿病会诱发很多疾病，比如脑血管病、肾功能不全等，所以首选的检查应是针对器质性疾病的检查，当然，发作性症状一定不要忘了癫痫性精神障碍，那么提问3答案应是详细的神经系统检查、脑电图、头颅CT、血糖、血常规、肾功能。

辅助检查结果似乎帮助不大，脑电图、肾功能、血常规、血糖、头颅CT都没发现明显异常。是否走进了死胡同，诊断功能性精神障碍吗？用抗精神病药吗？且慢，别忘了，患者为发作性病程，现在是缓解期，此时诊断尚不明确，千万不要用抗精神病药，应该进一步检查，也就是发作时检查，下面要做的是进行24小时脑电监测和查晨起空腹血糖，也就是观察发作时情况，此为提问4的答案。

正如我们猜想，发作时血糖低，诊断为低血糖所致精神障碍，进食后缓解，符合低血糖的规律，对于低血糖的治疗分紧急治疗和缓解期治疗。紧急治疗时患者确认出现低血糖的症状，应立即进食含20～30g糖类的食物或口服糖水，或去附近医院急诊。若患者低血糖严重而不能自救时，应由亲友帮助进服糖或富糖食物，丧失吞咽功能而备有高血糖素者可由亲友注射1mg高血糖素。若自救未能好转，或低血糖严重，有神志不清、抽搐、胸痛、低血压等症状，均应送医院急诊救治。缓解期治疗主要是调整胰岛素或口服降糖药剂量。去除诱因，防止低血糖再发。目前患者症状缓解，提问5应为调整口服降糖药剂量、监测空腹血糖和出现精神症状后立即服用含糖食物，尚没指征需改用胰岛素。

低血糖分为空腹低血糖症和餐后低血糖症、药源性低血糖。胰岛素分泌过多、垂体前叶功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能低下、剧烈运动、厌食、严重呕吐、腹泻是空腹低血糖症的病因。糖尿病早期大量饮酒、胃肠运动功能异常综合征是餐后低血糖症的病因。

对于低血糖所致的精神症状，精神科医师把它归纳为四期：①朦胧前期：无意识障碍，主观感觉乏力、出汗、饥饿、心悸、嗜睡、气促；②朦胧期：意识开始模糊至意识浑浊阶段，反应迟钝，言语含糊，可执行简单的命令，如张口、伸舌，可有情绪释放、喊叫、哭笑、兴奋躁动或昏睡，不语、少动；③浑浊期：意识障碍加深、第二信号系统抑制，呼之不应，或对各种刺激都以同样一单调回答，可出现原始动作，如舔唇、伸舌和原始反射，肌张力增加、面肌抽搐、肌体阵挛，但痛觉反射存在；④昏迷期：意识完全丧失、痛觉反应消失，对外界无反应，全身肌肉松弛，对光、角膜反射存在，呼吸深慢，可有病理反射。提问7中低血糖所致的精神症状早期表现不包括病理反射、意识丧失和痛觉消失。

低血糖所致的精神症状应主要与器质性精神障碍鉴别，主要应与癫痫、晕厥、脑瘤、脑血管意外、无痛性心肌梗死、癔症及其他引起精神症状或昏迷的原因作鉴别诊断。