患者男性，21岁，大学生，2006年4月16日首次以“头颈部发胀、不适，话少、自卑、不愿出门2个月”为主诉就诊，2个月来常常感到头颈部发胀、不适，自卑、话少，不愿出门，伴学习成绩下降，有时急躁对父母发脾气，病来有时失眠，饮食及大小便自理，虽然认为自己可能有病，口头答应愿意服药配合治疗，但是不能持久。既往健康，家族史阴性。体检心肺听诊未发现异常、神经系统未见明显的病理体征。精神状况检查：意识清，问话能答，情绪偏低，多问少答，自诉不高兴，常常头颈部不适、心烦焦虑不安、容易激动，常常不能控制发脾气，交谈不能继续深入进行，未引出明显的幻觉、妄想，自知力部分存在。

提问1：初步诊断应该考虑哪些疾病？

1.精神分裂症；

2.抑郁发作；

3.躁狂发作；

4.躯体形式障碍；

5.强迫症；

6.惊恐发作；

7.人格障碍；

8.脑器质性精神障碍。

提问2：患者入院后在临床上应该首先考虑进行哪些检查？

1.血、尿、粪三大常规；

2.心电图；

3.脑电图；

4.肝功能、肾功能；

5.电解质；

6.90项症状清单；

7.明尼苏达多项人格调查表（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）；

8.Beck 抑郁问卷（BDI）；

9.颅脑CT或MRI。

提问3：应该首先考虑排除什么疾病？

1.精神分裂症；

2.抑郁发作；

3.躁狂发作；

4.躯体形式障碍；

5.双相情感障碍；

6.偏执性精神障碍；

7.脑器质性精神障碍。

提示：

患者住院后经颅多普勒检查：双侧流速不对称，右侧中动脉大于左侧中动脉流速值相差20%以上；颅脑MRI的检查：左侧额颞顶叶可见大小14cm×6cm×10cm囊性信号，信号均匀，边界清晰，脑组织受压变形、移位，中线结构明显右移，垂体、脑干及小脑未见明显异常（如图1所示）。

图1 患者颅脑MRI

提问4：此时，应该首先考虑什么疾病？

1.胶质瘤所致的精神障碍；

2.神经鞘瘤所致的精神障碍；

3.颅内转移癌所致的精神障碍；

4.颅内蛛网膜囊肿所致的精神障碍；

5.颅内垂体区肿瘤所致的精神障碍；

6.脑膜瘤所致的精神障碍。

提问5：关于颅内肿瘤引起精神症状的描述，下列哪些是正确的

1.头痛；

2.呕吐；

3.视盘水肿；

4.遗忘综合征；

5.意识障碍；

6.情感症状；

7.精神分裂症样精神病。

提问6：关于颅内肿瘤的治疗措施描述正确的有哪些？

1.手术摘除为主；

2.一旦发现，全部立即手术；

3.胰岛素治疗；

4.部分患者可以化疗；

5.对症治疗；

6.人文关怀；

7.电休克治疗；

8.部分患者可以放射治疗。

提问7：结合本病例体会，在临床实践中造成精神疾病错误诊断的原因有哪些？

1.医生的因素；

2.病史因素；

3.精神疾病因素；

4.该患者不应该到精神科就诊；

5.没有遵循“梯级诊断”原则；

6.没有进行严格的体检；

7.没有进行必要的实验室检查；

8.纯属偶然。

病情回顾：患者男性，21岁，大学生，2006年4月16日首次以“头颈部发胀、不适，话少、自卑、不愿出门2个月”为主诉就诊，2个月来常常感到头颈部发胀、不适，自卑、话少，不愿出门，伴学习成绩下降，有时急躁对父母发脾气，病来有时失眠、饮食大小便自理，虽然认为自己可能有病，口头答应愿意服药配合治疗，但是不能持久。既往健康，家族史阴性。体检未发现异常。体检心肺听诊未发现异常、神经系统未见明显的病理体征。精神状况检查：意识清，问话能答，情绪偏低，多问少答，自诉不高兴，常常头颈部不适、心烦焦虑不安、容易激动，常常不能控制发脾气，交谈不能继续深入进行，未引出明显的幻觉、妄想，自知力部分存在。

精神疾病的诊断主要参照病史及现场精神状况检查，根据该题所提供的病史资料，该患者有以下特点：①起病两个月有多种躯体不适症状；②有明显的情感症状：如自诉心情不好、不高兴、易激动、而不能控制；③无明显的幻觉妄想存在；④自幼无明显的人格偏离症状，无明显的强迫症状以及惊恐发作（阵发性强烈的恐惧、焦虑以及明显的自主神经症状，常常伴有濒死感、失控感、人格解体等痛苦体验）症状；⑤综上所述，基本可以排除精神分裂症、强迫症、惊恐发作、人格障碍等。临床上抑郁症患者常常有情绪低落、不高兴的体验，但是个别躁狂症患者在进行精神状况检查时也常常有高兴不起来、烦躁的倾诉。因此，对于抑郁发作、躁狂发作、躯体形式障碍、脑器质性精神障碍等诊断依据目前资料均还难以排除。因此问题1的有效答案为抑郁发作、躁狂发作、躯体形式障碍、脑器质性精神障碍。

该患者初步诊断考虑抑郁发作、躁狂发作、躯体形式障碍、脑器质性精神障碍等，临床住院患者除进行必要的常规检查如血、尿、粪三大常规、心电图、脑电图、肝功能、肾功能、电解质的实验室检查外，还要进行必要的心理评估，如90项症状清单、明尼苏达多项人格调查表（MMPI）、Beck抑郁问卷（BDI）等；另外为了排除脑器质性疾病所致的精神障碍，进行颅脑CT或MRI也是必要的。因此问题1的有效答案为抑郁发作、躁狂发作、躯体形式障碍、脑器质性精神障碍。因此问题2的有效答案为血、尿、粪三大常规、心电图、脑电图、肝功能、肾功能、电解质、90项症状清单、MMPI、Beck抑郁问卷、颅脑CT或MRI。

该患者3年多来症状时轻时重，常常不高兴、烦躁、发脾气，怨父母让他住院，诉不但药物无效而且药物副作用较大，有时拒绝吃药，多方就诊，先后诊断过“抑郁症”、“精神分裂症”、“躯体形式障碍”、“双相性情感障碍”等，使用过米氮平、舒必利、利培酮、丙戊酸钠、拉莫三嗪等多种药物治疗3年均无效，病情时轻时重，2009年7月6日再次就诊。精神状况检查：意识清，对答切题，仍诉头颈部发胀不适，不高兴，情绪不稳定，烦躁不安，易冲动，很短时间就对于医师的问话显得不耐烦，未引出幻觉妄想，愿配合检查治疗。患者无幻觉妄想，以躯体不适症状以及情感症状为主，故基本上可以排除精神分裂症、偏执性精神障碍；另外尽管患者3年多来多方就诊检查，但是查看各种病历资料，未进行过颅脑CT或MRI的检查，所以脑部器质性疾病仍然不能排除。因此问题3的有效答案为脑器质性精神障碍。

脑膜瘤系良性肿瘤，生长缓慢，有包膜形成，为纤维结构生长很大，可无任何临床症状。颅内蛛网膜囊肿是脑膜瘤的一种，是蛛网膜包围着脑脊液所形成的囊腔，属良性病变。蛛网膜囊肿常见于外侧裂、大脑纵裂、大脑表面或底部、小脑等处，亦可见于鞍区、视神经、四叠体区、斜坡、桥小脑角等处。临床上有两种类型，一种是先天性蛛网膜内囊肿，系胚胎蛛网膜发育异常所致，占大多数；一种是因创伤、炎症等引起蛛网膜广泛粘连的结果，又称为继发性蛛网膜囊肿，颅脑CT或MRI多显示为囊性信号，信号均匀，边界清晰，相邻脑组织受压变形等；而胶质瘤、转移癌等多为非囊性信号。本病例颅脑MRI的检查显示：左侧额颞顶叶可见大小14cm×6cm×10cm囊性信号，信号均匀，边界清晰，脑组织受压变形、移位，中线结构明显右移，垂体、脑干及小脑未见明显异常，与颅内蛛网膜囊肿比较符合。因此问题4的有效答案为颅内蛛网膜囊肿所致的精神障碍。

颅内肿瘤侵犯脑实质，压迫邻近脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高，以致于出现一系列的精神障碍，其中一小部分患者的精神障碍为首发症状。患者精神症状的产生与肿瘤的性质、部位及范围有关，也与肿瘤的生长速度有关。精神障碍多见于星形细胞瘤，胶质细胞瘤次之，脑膜瘤仅仅于后期颅内压增高时出现精神障碍。幕上肿瘤比幕下肿瘤较多出现精神障碍，以额叶、颞叶最常见。精神症状包括不同程度的意识障碍、遗忘综合征、痴呆、类分裂样症状、类情感性障碍及神经症样表现等。但是不同部位的颅内肿瘤有其不同局灶性症状，如额叶肿瘤：可以表现为三方面的障碍，即随意运动、言语表达和精神活动异常。随意运动障碍，如额叶背外侧面肿瘤可引起对侧肢体共济失调症状，中央前回运动区肿瘤可引起局灶性运动性癫痫，发作时可无意识丧失，而面肌或手指出现阵挛性抽搐。而头痛、呕吐、视盘水肿为颅内肿瘤引起颅内压增高的躯体症状。因此，问题6的有效答案为意识障碍、情感症状、精神分裂症样精神病、遗忘综合征。

颅内肿瘤的治疗以手术治疗为主，一旦确诊，如果符合手术的适应证应该尽早手术，手术可以改善躯体的神经精神症状。对于部分不适应手术治疗的患者可以进行放射治疗或化学药物治疗，无论肿瘤的类型或预后如何，医生均应该给予患者和家属对症治疗、情感支持和人文关怀。因此问题5的有效答案为手术摘除为主、部分患者可以化疗、部分患者可以放射治疗、对症治疗、人文关怀。

学者们通过临床研究发现，造成疾病错误诊断的原因可以归纳为以下几个方面：①医生因素，包括医生的仪表、性格、言语、心理状态、责任心、专业技能、诊疗思维等；②病史因素：全面、正确、系统地收集病史资料是正确诊断的基础好前提；③疾病因素：由于精神疾病临床症状的复杂性，同一精神疾病临床表现存在极大的差异，同一精神疾病在不同时间有不同的临床表现，同一种精神症状可以表现在多种精神疾病的不同阶段，而且大多数疾病目前尚缺乏特异性的生物学标准；④其他方面因素：如不同患者不同的信仰、文化背景、生活经历、风俗习惯也会给正确的诊断带来不同的影响等。结合本题内容，在诊断过程中没有严格遵循“梯级诊断”原则、没有进行严格的体检应该属于医生在专业技能以及诊疗思维方面的原因。因此问题7的有效答案为医生的因素、病史因素、精神疾病因素以及医生没有遵循“梯级诊断”原则进行严格的体检、没有进行必要的实验室检查。