疑病症，焦虑，喹硫平，米氮平，不宁腿综合征

患者男性，54岁，因“会阴部不适感伴紧张痛苦4个月，加重1个月”于2010年5月11日入住心理科病房。患者自诉病史。

现病史：2010年1月患者因“睾丸灼热感”就医于某三甲医院，诊断“慢性精囊附睾炎、左侧精索静脉曲张”，对症治疗后仍觉阴部不适，时而冰冷收紧的感觉，时而灼热发麻感。睡眠差，入睡困难，睡眠时间减少，每晚仅睡2~3小时，醒后难以再入睡，噩梦多。整天心悸，担心自己的疾病，认为病情严重，治不好，怨天尤人、唉声叹气。辗转多个医院泌尿外科就诊，医生均认为患者的躯体疾病不足以解释患者的痛苦感受，建议其到心理科就诊。某医院心理科予“圣约翰草提取物片、阿普唑仑片、氟哌噻吨美利曲辛片”等药物口服，症状无好转。1个月前，患者病情加重，主诉阴部疼痛、瘙痒，阴囊似灌铅般沉重，走路时晃荡，非常难受。自觉该病治疗无望，痛苦不堪，遂到某院泌尿外科要求行阴囊、睾丸切除术，外科医生不同意患者手术，反复解释均不能打消其疑虑。遂通知家属带其到心理科就诊。发病以来无畏寒、发热、抽搐，无尿频、尿急、尿不尽感。饮食一般，大便正常。

既往史：2010年4月在外院行左侧精索高位结扎术，手术顺利，但患者认为效果欠佳。性格固执，大专文化，原为执业药师，去年内退在家。家族史无特殊。

体格检查：神清，生命征平稳，心、肺、腹未见异常。四肢活动好，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：接触主动，倾诉欲强烈，反复诉说会阴部不适，难于打断。未引出幻觉、妄想。情绪不稳定，急于陈述，欲哭泣，过于担心病情，难以解释。存在明显焦虑情绪，伴抑郁情绪，唉声叹气，认为自己得了“不治之症”，不如切除阴茎及睾丸算了。但否认自杀想法。记忆、智力正常。注意力不集中，自知力不全。

辅助检查：三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性。头颅CT、脑电图未见异常。泌尿系彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液；前列腺钙化；双肾、膀胱、精索静脉二维及彩色多普勒未见异常。

心理测试：明尼苏达多项人格测验示“抑郁、精神衰弱、疑病、癔症大于2个标准差，心理变态、社会内向、外显性焦虑、依赖性大于1个标准差”。艾森克个性测验示“内外向因子（E）为中间性格，神经质因子（N）为典型不稳定，精神质因子（P）示无古怪冷漠等性格特点，掩饰程度（L）为较少掩饰自己”。症状自评量表示“躯体化因子、焦虑因子、抑郁因子分重度升高，强迫状态因子、人际关系敏感因子分中度升高”。

入院诊断：疑病症。予口服米氮平片（30mg/晚）、劳拉西泮片（1mg/次，2次/日）抗焦虑及改善睡眠，同时配合疾病健康教育、认知行为治疗、经颅磁刺激治疗。

诊疗过程：治疗至第10日，患者焦虑情绪稍缓解，睡眠改善。第19日，患者自行到单位办事后出现病情波动，睡眠不稳定，有时称彻夜不眠，反复诉说自己睾丸酸胀难受，坚信自己睾丸出了大问题，强烈要求手术摘除睾丸。曾偷偷跑到外院咨询外科手术问题并固执己见，经常声称“我也学医，我比你懂”，并找来各种泌尿系统疾病书籍来和医务人员争论，医生需反复解释才能暂时打消患者手术念头。住院第27日，联合富马酸喹硫平片口服，并加药至200mg/日，后因患者出现双下肢刀割样疼痛，双小腿深部出现难以忍受的、说不出的不适感，以休息及晚上明显，需要按摩、不停走动才能缓解，严重影响睡眠，甚至有种“生不如死”的感觉。神经系统检查未见异常。加用盐酸苯海索片口服（2mg/次，2次/日）无好转。住院第29日考虑为药源性不宁腿综合征，逐步减量、停用喹硫平，双下肢不适感缓解。停用喹硫平3天后再次予小剂量喹硫平口服，患者腿部不适感复现，称小腿深部似乎有虫爬感般异常不适，越安静越明显，迫使自己不停走动才舒服。再次停用喹硫平，第二天患者不适感消失。后将劳拉西泮调整至2mg/晚、米氮平片加量至45mg/晚后患者夜眠改善，焦虑情绪缓解，阴部不适感消失，无心悸、腿酸等不适，不再要求手术。复查血常规、肝肾功能、心电图未见异常。住院共55天后临床好转出院。

出院诊断：疑病症；药源性不宁腿综合征。

随访：患者出院后每1~2个月门诊心理咨询一次。2010年8月份停用劳拉西泮片、10月份起米氮平片减至30mg/晚，病情控制好，无药物不良反应。

不宁腿综合征（Restless Legs Syndromes，RLS）是夜间睡眠时双下肢出现难以名状不适感，常需捶打或下床走动才能缓解症状。是由Willis在1685年首次描述，当时译为胫骨部焦虑症（anxietas tibiarum），1946年经EKdom详细报道，曾译为易激动腿（irritable legs），1960年正式命名为RLS。

RLS分为原发性和继发性两大类。一般人群的患病率为5%~15%。原发性RLS主要与遗传有关，研究显示25%~50%患者有家族史，呈常染色体遗传，12q、14q、9p、2q、20p和16p出现异常，可能与CAG三核苷酸重复序列有关。继发性RLS与糖尿病、缺铁性贫血、叶酸和维生素B₁₂缺乏、酒精饮料、周围神经病变、妊娠或饮用咖啡、抗精神病药和抗抑郁药的使用等有关。研究发现，抗抑郁药中的艾司西酞普兰、舍曲林、度洛西汀、文拉法辛、米氮平等可诱发RLS，抗精神病药物中的阿立哌唑、奥氮平、舒必利、奋乃静、氯丙嗪、氯氮平也可导致RLS。但少见喹硫平导致RLS的报道。

目前普遍认为不宁腿综合征与多巴胺通路异常有关，并已发现三种与继发性RLS相关的多巴胺通路。一是脊髓传递系统多巴胺通路异常。局灶性脊髓传递通路异常可使有抑制作用的神经元缺失从而导致肌肉反射敏感性增高，引起RLS症状。二是中脑皮质边缘系统多巴胺通路异常。皮质下功能异常可使中脑多巴胺神经元兴奋性降低，末梢释放多巴胺减少，中枢抑制冲动减少，下位神经元敏感性增高，诱发RLS症状。三是黑质纹状体系统多巴胺通路异常。黑质多巴胺神经元丢失导致多巴胺生成减少，同时黑质纹状体通路中纤维变性，导致纹状体内多巴胺及其代谢产物减少，引起RLS。

RLS的临床表现常以下肢深部不适感及强烈需要活动患肢的欲望为特征。下肢深部不适感常被描述为虫爬行感、烧灼感、蠕动感、撕裂感或疼痛感，常为双侧或对称存在。大于50%的患者主诉有疼痛，部分患者只有强烈活动腿部的愿望而没有感觉异常。活动患肢的欲望或腿部不适的感觉常常在静息时出现或加重，运动时缓解，也可通过刺激如按摩腿部，冲热、冷水浴来缓解症状。

RLS的诊断标准包括四个临床特点和三个支持证据。四个特点为：①因腿部不适而引发腿部活动。患者腿部常常有难以描述的不适感，如蠕动、灼烧、触电等；感觉位于肢体深处，多数累及下肢，半数患者也可累及上肢。②这种不舒服的感觉和肢体活动的强烈愿望在活动后明显缓解。③休息时（坐和躺）出现或加重。④夜间症状加重。三个支持证据指：①多巴胺能药物治疗有效。②多伴周期性肢体活动症状。多发生在快速动眼相睡眠期，表现为单侧或双侧腿部刻板、重复地快速屈曲或伸展。③有家族史。RLS患者的一级亲属患RLS的风险比常人高3.3倍。

鉴别诊断很重要，重点要与神经系统病变、精神疾病、药物不良反应等相鉴别。①静坐不能。应用多巴胺能受体阻断剂后因内心的不安宁感而出现的坐立不安。常伴轻度锥体外系症状，无家族史、昼夜变化规律，很少影响睡眠。②腿痛动趾综合征。常表现下肢疼痛伴足或趾不自主运动，发作短暂，可频发，但活动患肢不能缓解症状。③夜间腿部痉挛。是指下肢肌群夜间突发性的无规律的痉挛疼痛，伸张肌肉即可缓解。④卧位性神经性跛行综合征。常见于充血性心力衰竭的患者，可能与卧位导致椎管内静脉丛淤血肿胀，继而造成腰骶椎管腔狭窄，压迫腰骶部神经丛，出现神经性跛行的症状，有时夜晚可被痛醒。

关于RLS的治疗，以下几种药物可供参考。①复方左旋多巴制剂。如多巴丝肼、卡左双多巴控释片等；②多巴胺能受体激动剂。如溴隐亭、培高利特等麦角类受体激动剂及普拉克索、罗匹尼罗等非麦角类受体激动剂。③加巴喷丁在RLS的治疗中体现了很好的疗效，但在高龄患者中要注意过度镇静和共济失调副作用。

第一，外科医生手术前要对患者进行心理评估，包括手术动机的评估。该患者起初客观存在躯体问题，但治疗效果欠佳。后坚信会阴病变，为此反复就医，要求手术切除阴茎和睾丸，疑病观念强烈，影响患者的就医行为。这提醒外科医生，对类似主观需要手术的患者，要评估其接受手术的动机，对病态思维支配下的手术要求，要慎重对待。

第二，药源性不宁腿综合征临床少见，但影响生活质量，甚至导致自杀危险。富马酸喹硫平是二苯氧氮杂卓类非典型抗精神病药物，能阻断中枢多巴胺D₂受体和5-羟色胺受体，对组胺H1受体和肾上腺素α₁受体也有阻断作用。本案例患者使用富马酸喹硫平后出现RLS症状，停用喹硫平后缓解，再用时再出现，有理由推测富马酸喹硫平可能导致了RLS。精神药物所致RLS虽属少见，但症状严重时会影响患者睡眠及情绪，甚至导致自杀意外，需引起临床医师高度重视。