精神分裂症，一氧化碳，中毒

女性患者，53岁，独居。因“反复言行异常10余年，呕吐1天”于2012年11月20日入住精神科病房。患者家属提供病史。

现病史：患者10余年前出现言行异常，主要表现为敏感多疑，认为有陌生人在背后议论自己、讲自己坏话，感觉他们的眼神就是传递要害自己的信息；怀疑丈夫有外遇（实际没有），骂丈夫“不要脸，这么大岁数脸都丢光了”。情绪不稳定，乱发脾气，无故毁坏家中物品，甚至冲动打人。行为怪异，有时跪拜，称有财神在自己家中藏着，并跟自己对话，所以要经常拜拜，以求财神保佑全家发财；有时无故傻笑，偶有喃喃自语，不知所云；有时独自躺在地板上不起来，半天不讲话，不理别人，或在地板上爬来爬去，不愿站立行走。曾在当地精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予抗精神病治疗，症状改善出院（具体不详）。出院后患者不规律服药，病情反复，后曾多次住院治疗，均诊断“精神分裂症”，具体用药不详。近3年来患者逐渐表现少语，喜欢独居，一般生活可自理。入院前一天的晚上呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴头痛，并自服“头痛散”两包。入院当天早晨患者丈夫发现其“躺”在地板上，床上、地上有呕吐物，问话不答，表情淡漠，四肢无力，不能行走。家人疑其精神病复发，遂送其至某院急诊科就诊。就医途中患者再次呕吐一次。急诊头颅CT检查未见异常，以“精神分裂症”收入精神科病房。入病房时家属否认近期出现过高热、抽搐、昏迷，无二便失禁。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压104/68mmHg。意识模糊，口唇呈樱桃红，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射稍迟钝。颈软，脑膜刺激征（-），心、肺、腹查体未见明显异常。右臀部可见一处约6cm×8cm片状红斑，右侧股骨大转子外皮肤可见一约10cm×10cm片状红斑，伴有皮肤表面少许破损及渗夜，皮温不高。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识模糊，定向差，平车送入病房。仪表不整洁，反应迟钝，表情呆板，接触被动，交谈不合作，多问少答或答非所问。思维散漫，无法洞悉内心活动。表情淡漠，情感反应欠协调。记忆力、智力粗测不配合。自知力缺乏，无求治要求。无冲动、自伤、伤人、毁物等行为。

辅助检查：①血常规示白细胞计数18.0×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.7）×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.8%↑（正常参考值：40%~75%），中性粒细胞绝对值13.9×10⁹/L↑，正常参考值：（2~7.5）×10⁹/L。②血生化示总胆红素22.4μmol/L↑（正常参考值：3.4~20.5μmol/L），间 接胆红素 16.2μmol/L↑（正常参考值：3.4~13.0μmol/L），丙氨酸转移酶78U/L↑（正常参考值：5~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶252U/L↑（正常参考值：5~48U/L），心肌酶示乳酸脱氢酶871U/L↑（正常参考值：114~240U/L），肌酸激酶3571U/L↑（正常参考值：22~269U/L），肌酸激酶同工酶562U/L↑（正常参考值：0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶592U/L↑（正常参考值：72~182U/L），肌红蛋白 740ng/ml↑（正常参考值：0~70ng/ml），葡萄糖10.4mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）。③超敏C-反应蛋白>5.0mg/L↑（正常参考值：<1.0mg/L）。④心电图：窦性心动过速（心率112次/分）；ST-T改变，ST段压低；电轴左偏。⑤脑电图：两半球基本波率为9~10Hz中~高幅á节律，以顶枕区为主，双侧基本对称，调节调幅较差，可见较多中~高幅θ波活动，部分呈阵发性出现，波及各导联，前额区以低幅快波为主；视反应：α节律部分抑制；过度换气：波率变慢，慢波增多，阵发性活动增多；过度换气后恢复较差；印象：脑电图提示：轻度异常脑电图；脑电地形图：慢波频带级功率值增高。胸片示双肺纹理增粗、模糊。⑥头颅MRI示双侧苍白球可见小斑片状长T₁长T₂异常信号，Flair呈高低混杂信号，边缘欠清。印象：双侧苍白球异常信号。

入院诊断：精神分裂症；右臀部、右股骨大转子处挫擦伤。

诊疗过程：入院当天予小剂量奋乃静抗精神病治疗，并对外伤进行对症处理。入院第二天再次追查病史，因患者独住，家属对其入院前一天晚上的具体情况不了解。在医生提醒下，家属回忆情况如下：入院当天早上，患者卧室床单凌乱，有从床上摔下的可能性；房间内有一块没有完全燃烧完的烟煤，房间门窗紧闭。结合病史特征以及入院后体格检查、辅助检查结果，经再次核实病史后考虑到患者有一氧化碳中毒的可能，最后诊断考虑：精神分裂症；一氧化碳（CO）中毒；右臀部、右股骨大转子处挫擦伤。治疗上也随之调整策略，予吸氧、脱水护脑等对症处理，停用奋乃静。住院第三天，患者意识逐渐清晰，肌力恢复正常，在追问提示下能部分回忆晚上在卧室烧煤球的事情，并记得当时有呼吸困难、头痛的感觉，对后来欲从床上起身而摔下床的场景也能部分回忆，但不能回忆呕吐情况以及住院前后的经过。意识清晰后患者再次表现发呆、自言自语、疑心重，生活懒散，予小剂量奋乃静片（8mg/日）继续抗精神病治疗39天后以“临床显效”出院。出院前检查：①血常规示白细胞计数8.9×10⁹/L，正常参考值：（3.5~9.7）×10⁹/L，中性粒细胞绝对值6.3×10⁹/L，正常参考值：（2.0~7.5）×10⁹/L。②血生化：丙氨酸转移酶63U/L↑（正常参考值：5~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶34U/L（正常参考值：5~48U/L）；乳酸脱氢酶238U/L（正常参考值：114~240U/L），肌酸激酶165U/L（正常参考值：22~269U/L），肌酸激酶同工酶9U/L（正常参考值：0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶204U/L↑（正常参考值：72~182U/L），肌红蛋白25ng/ml（正常参考值：0~70ng/ml），葡萄糖5.8mmol/L（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）。③复查脑电图恢复正常。

随访：患者出院后门诊复查血常规、肝肾功能、心肌酶、心电图、脑电图正常，精神症状控制可，生活能自理，但人际交往仍被动。

如怀疑精神障碍患者有CO中毒的可能性，临床医生要重点从收集诊断依据、实验室检查和抢救治疗上开展工作。

本患者有可疑CO中毒的客观条件，当时出现过呼吸困难、头痛、恶心、呕吐等症状，考虑CO中毒客观依据充分。CO中毒后，人体对缺氧最敏感的部位是脑组织，脑组织缺氧后脑部血管先痉挛后扩张，渗透性增高，造成细胞毒性水肿，可造成小血管内血栓形成，引起局部变性和缺血坏死。CO与血红蛋白的亲和力要高于氧与血红蛋白的亲和力，且碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离要慢3600倍，所以CO中毒后会造成脑组织严重缺氧。缺氧轻者可出现头痛、睡眠障碍、视物不清以及恶心、呕吐等胃肠道症状，严重者可表现为烦躁不安、欣快、激动、反应迟钝、领悟力和定向力不良等神经精神症状。

CO中毒患者可能出现大脑灰质水肿、毛细血管扩张并出血坏死，大脑白质灶性或板层状变性，这是患者中毒后认知功能损害、脑结构改变及脑电生理改变的物质基础，也是指导临床诊断和治疗的理论依据。有文献报道，MRI对CO中毒迟发性脑病引起的脑部病变检测较敏感，还可预测其临床预后。还有研究认为，EEG检查有助于判定病情严重程度及指导临床治疗，只要EEG有异常改变，就不应终止治疗。此外，人体对缺氧比较敏感的组织还包括心肌细胞。心肌细胞内ATP在严重缺氧状态下迅速耗竭，诱发心肌细胞水肿损伤，血清心肌酶升高，心电图出现ST-T改变，甚至出现心肌梗死样心电图。因此，检测心肌酶谱及心电图对判断CO中毒者心肌损害程度及评估预后有重要意义。本患者出院时及出院后均进行了心肌酶、心电图、脑电图检查，基本正常，提示CO中毒所致的脑和心肌损害基本得到了恢复。

明确CO中毒后，抢救治疗是关键。①迅速纠正缺氧状态。将患者转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅；可吸入含5% CO₂的氧气，加速CO和血红蛋白（Hb）的解离，增加CO的排出；高压氧舱治疗可迅速纠正组织缺氧，目前被公认为治疗CO中毒最有效的方法之一。需要注意的是，对处于发病期的精神疾病患者，因为患者不能配合高压氧治疗而被禁忌使用，但是，对精神疾病恢复期患者，CO中毒后也可根据实际情况选择高压氧治疗。②防治脑水肿。严重中毒后，脑水肿可在24~48小时发展到高峰，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%的甘露醇，静脉快速滴注2~3天。三磷酸腺苷、糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。③促进脑细胞代谢。应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、大量维生素C、胞磷胆碱等。④防治并发症。昏迷期间护理很重要，注意保持呼吸道通畅，定时翻身以防压疮和肺炎，注意营养，积极对症支持治疗。

本例患者存在头痛、呕吐表现，检查发现意识模糊、表情淡漠、反应迟钝、四肢肌力下降等临床表现，应警惕中枢神经系统病变。心肌酶谱指标增高提示心肌可能受到损害。头颅MRI、心电图、脑电图等结果提示患者脑和心脏有器质性损害。口唇呈樱桃红有特征性意义，提示有中毒的可能性。进一步详细追查病史，患者有在密闭空间燃烧煤球史。据此综合判断，患者存在CO中毒的可能性，从而抓住了诊断和治疗的关键。总结本案例，有两点经验可供借鉴。

一是病史采集方面。精神疾病和意识不清的患者往往在采集病史时不合作，需要精神科医生仔细观察，多方位思考。对辅助检查结果不能合理解释者，对病史存疑者，需要在患者能配合的第一时间内核实病史，或通过家属进一步挖掘病史。

二是诊断思维方面。精神疾病患者患病期间往往不能客观叙述病情，在药物过量或意识模糊时提供的信息更不可靠。精神异常反复出现或加重，不一定是精神疾病本身的病情变化，也可能是由于躯体疾病或中毒等因素所致，这就需要精神科医生有严谨的诊断思维，任何时候首要的原则都是先排除器质性病变，再考虑精神疾病。为此，医生要耐心询问病史，详细进行体格和精神状况检查，必要时根据病情做相应的辅助检查。