甲状腺功能减退，精神障碍

女性患者，56岁，退休干部。因“反复怕冷、全身水肿7年，言行异常2年加重2周”于2011年5月16日入精神科病房。患者女儿提供病史。

现病史：患者于2004年5月开始逐渐出现怕冷、少汗、全身水肿，水肿以面部、双小腿明显，伴食欲不佳、乏力、腹胀、便秘、记忆差、嗜睡等，偶有胸闷。当时在某医院就诊，诊断为“甲状腺功能减退症”，口服“优甲乐”等药物治疗，症状明显好转。因服药不规律，上述症状反复发作。2009年开始出现自言自语，疑心重，常怀疑别人在背后议论自己，夜间担心有人进屋偷东西。情绪低落，心情差，不愿做家务，不愿外出，有想死的念头，但没有行动。入睡困难、多梦、易醒。当时在精神科门诊诊断“甲状腺功能低下所致精神障碍”，予“奋乃静8mg/d”及“优甲乐”口服治疗，躯体不适及精神异常明显好转。2011年1月1日患者自行停用所有药物，5月2日开始病情复发，表现为怕冷、乏力、双小腿水肿；半夜起来胡言乱语，听不清内容，怀疑别人入室偷窃；情绪低落，觉得活着没有意义，有想死念头，反复与家人说“不如死了好”，但无自杀行为。家人视其情绪不好，担心会出现自杀等意外，带其就诊后门诊拟“甲状腺功能减退所致精神障碍？”收入院治疗。患者发病后无高热、抽搐、昏迷史，无大小便失禁。进食少，体重无明显减轻。

既往史：无甲状腺功能亢进症及¹³¹I治疗史，无甲状腺手术史。49岁停经，育有一儿一女。个人史、家族史无特殊。

体格检查：生命征平稳，神志清楚，全身皮肤干燥，心肺查体未见明显异常。腹部略膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。双下肢胫前非凹陷性水肿。四肢肌力4^-级，肌张力降低，腱反射稍减弱，病理征未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，接触被动、合作。查及言语性幻听、关系妄想、被窃妄想。表情淡漠，情绪低落，感觉力不从心，做事没动力，认为自己没用，觉得活着没有意义，想死，意志减退。无冲动、自伤、自杀、伤人、毁物行为。有部分自知力，承认上述想法不正常。

辅助检查：①甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸1.92pmol/L↓（正常参考值：2.63~5.7pmol/L），游离甲状腺素7.71pmol/L↓（正常参考值：9.01~19.05pmol/L），超敏促甲状腺激素26.92uIU/ml↑（正常参考值：0.35~4.94uIU/ml）。②抗人甲状腺球蛋白抗体378.46IU/ml↑（正常参考值：1~150IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体37.66IU/ml↑（正常参考值：0~12IU/ml），促甲状腺素受体抗体定性阴性，促甲状腺素受体抗体定量<5.0mIU/L。③131碘摄取率明显降低；TRH兴奋试验（＋）。④三大常规、肝肾功能、术前免疫、甲胎蛋白、癌胚抗原、心电图、头颅MRI、脑电图未见异常。

诊断：甲状腺功能减退所致精神障碍；甲状腺功能减退症。按内分泌科会诊意见予优甲乐（50ug/早、25ug/晚）口服。精神科予舒必利（0.4g/d）控制精神症状。患者住院26天后出院，仍有少量的幻听。出院时复查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸3.12pmol/L（正常参考值：2.63~5.7pmol/L），游离甲状腺素10.94pmol/L（正常参考值：9.01~19.05pmol/L），超敏促甲状腺激素12.53uIU/ml↑（正常参考值：0.35~4.94uIU/ml）。

随访：患者出院后不规律服药，病情反复波动，多次到内分泌科住院，长期内分泌门诊复诊。有时情绪低落，短期服用“米氮平”。精神病性症状不明显，未再用抗精神病药物。

1.甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是指甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的全身代谢减低的一组内分泌疾病。临床甲减的患病率为l%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。

该病按起病的年龄可分为以下三型：①开始于胎儿期或者出生后不久的新生儿称为呆小病（克汀病），呆小病主要表现为生长发育及智力方面的障碍；②开始于发育前儿童期者称为幼年甲状腺功能减退症，与成人甲状腺功能减退症表现基本一致，故统称甲状腺功能减退症，该症严重时均表现为黏液性水肿。③开始于成人期者称甲状腺功能减退症：成人型甲减大多由手术切除过多腺体、¹³¹I服用过量或颈部放射治疗损毁腺体等原因所致。另有原因不明者大多起病隐匿，发展较慢，初期多为无特异性的症状，如：怕冷、乏力、迟钝、食欲差等，易导致漏诊、误诊。发展期主要表现为低基础代谢率，如：疲乏、行动迟缓、怕冷、无汗、低体温，黏液性水肿，面容、皮肤苍白，肌肉松弛无力，心率减慢，血压偏低；消化系统可见便秘、腹胀、食欲减退等；精神神经系统可见感觉及反应迟钝、嗜睡、记忆减退，伴有耳鸣、头晕，可有幻觉、妄想、抑郁的表现，严重时可呈木僵、痴呆、昏迷。

详细地询问病史有助于本病的诊断，如甲状腺手术、甲状腺功能亢进¹³¹I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。甲状腺功能检查可明确诊断，血清TSH和TT₄、FT₄是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，TT₄、FT₄均降低，而且TSH增高，TT₄、FT₄降低的水平与病情程度相关。血清TT₃、FT₃早期正常，晚期减低，因为T₃主要来源于外周组织T₄的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT₄和FT₄正常。甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。THR兴奋试验可确定病变部分在下丘脑、垂体或者甲状腺。

治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT₄、FT₄值维持正常范围。左甲状腺素是本病的主要替代治疗药物。2014年美国甲状腺学会《甲状腺功能减退症治疗指南》，推荐左甲状腺素是治疗甲减的首选药物，因其能有效地减轻甲减的各种症状，长期应用经验证明左甲状腺素具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。

2.甲状腺功能减退所致精神障碍

甲减所致精神障碍的机制有如下解释：①脑代谢障碍说。甲状腺素缺乏导致神经组织代谢减慢、脑代谢改变，这不仅是对脑组织的直接影响，也因心脏受累影响循环障碍，脑组织出现低氧血症所致。②脑循环障碍学说。有人认为甲减所致的精神障碍是由于脑水肿，或脑内蓄积神经纤维蛋白物质，或由动脉硬化，导致循环功能减退引起的。③甲状腺系统活性是维持正常行为和应激反应的一个重要成分，甲状腺素治疗抑郁症已有肯定的疗效，故甲状腺素低下与抑郁情绪的关系是十分密切的。据以上机制，可以说只要改善甲减就可以改善其精神症状。但在临床工作中，甲减改善后往往需联合精神药物治疗一段时间，且精神症状好转后精神药物仍需巩固相当长的时间（6月~1年不等），由此推测出甲减所致精神障碍的发病机制除了上述机制外仍有其他影响因素需要进一步研究。

甲减的精神症状并不少见，其症状表现多种多样，但精神活动的反应性、兴奋性和警觉性降低是其特点。

（1）呆小病所致的精神障碍：以智力发育低下和躯体矮小为特征。

（2）成人甲减时所致的精神障碍，即黏液水肿时的精神障碍，可表现为：①智力障碍，领悟轻度迟钝、注意力不集中、记忆力减退、思维贫乏等；②幻觉或妄想状态，常见于急性发病者，严重时可出现错觉和片段幻觉，以幻视多见，常为人和动物形象。幻听少见，可伴有猜疑和继发性妄想；③意识障碍，好发在冬季，轻者定向力丧失、嗜睡，重者昏迷，死亡率可达50%，期间有短暂的错乱状态，多见于病程较长和老年患者。

（3）老年甲减所致精神障碍。起病隐伏，发展缓慢，病程较长，即便有甲减的典型症状，如疲乏、怕冷、食欲差、表情呆滞、淡漠、反应迟钝、皮肤干燥及脱发等也可能误认为老年衰老表现，或因合并其他躯体疾病等而产生误诊和漏诊；常出现智力减退、健忘、淡漠、反应迟钝以及抑郁、冷漠等，易与脑动脉硬化、脑萎缩、老年痴呆等症状相混。

部分临床早期即表现为神经、精神症状者，容易误诊为神经症、抑郁症、精神分裂症或者脑炎、脑梗死等。

治疗上慎用抗精神病药及麻醉、催眠药，因患者对药物敏感易诱发昏迷。氯丙嗪禁用，因可能导致低体温性昏迷，对严重焦虑、抑郁患者可给予抗抑郁、抗焦虑药。少数伴有幻觉妄想者可慎用小剂量奋乃静、氟哌啶醇或奥氮平等。

该患者既往诊断过“甲状腺功能低下”，因自行停药病情复发，以怕冷、乏力、食欲差、腹胀、记忆差、便秘等非特异性症状起病，进食少，伴有自言自语，疑心重，情绪低落，生活懒散等精神异常，诊断“甲状腺功能低下所致精神障碍”不难。但对于既往未诊断过甲状腺功能低下的患者则容易误诊。当成人、尤其是中老年人出现上述不典型症状时，应该警惕甲减的可能性。甲状腺功能检查尤其必要，是确诊的金标准，TSH的升高早于T₃、T₄降低，TRH兴奋试验可进一步明确病变部位。

该类患者对精神类药物非常敏感，因此早期识别和诊断非常重要，以免导致严重药物不良反应。对于该类患者的治疗，如伴有精神症状或抑郁症状，在治疗原发疾病的同时，可给予小剂量的抗精神病药或抗抑郁药对症治疗。甲状腺功能低下的患者大多需要终生服用甲状腺激素替代治疗，患者的服药依从性对于疾病的治疗起着至关重要的作用，尤其老年患者，因此，疾病健康教育、药物专人保管及家属的监督非常重要。

在护理上，需注意以下几点：①甲减易导致全身皮肤黏液性水肿、皮肤干燥，有皮肤完整性受损的危险，要加强皮肤的护理，每天用温水给患者擦洗1次，并涂润滑剂保护皮肤，防止皮肤干裂及感染，下肢水肿患者睡前协助其抬高下肢10~15cm；②做好患者及家属饮食指导，由于甲减患者往往有高脂血症，要限制脂肪和富含胆固醇食物的摄入，多食海带、紫菜、蛋类、豆制品等补充适量碘；③患者存在自伤、自杀的危险，应加强安全护理，记事白板对该患者进行标注，重点巡视，厕所、走廊、角落处应仔细查看，患者外出归来护理人员严格把关，严防患者带入不利于病房管理的物品，每日晨护检查患者床单位；④建立良好护患关系，加强心理护理，减轻患者情绪问题，做好心理疏导工作。