患者男性，1983年出生，自幼父母离异，由母亲抚养长大，性格内向，自幼学习成绩一般，没有知心朋友。母亲经常上夜班，与患者很少有机会交流。患者从18岁开始变得孤僻，与同学交流少，高中毕业后未考上大学。20岁时其母再婚，继父待患者和善。

2001年患者（18岁）未考上大学在家待业，亲戚帮忙找了几个工作，患者要么无法坚持上班自己辞职，要么被单位辞退。自2003年起，患者不再工作，也开始很少出门，很少讲话，不讲卫生，睡眠经常昼夜颠倒，生活不规律，进食少，家人未在意。后来患者不剪头发，很长时间不洗澡，什么都不做，经常发呆，有时在家中低头走来走去，没有目的。有一次患者外出，到家附近的铁路边，将一块大石头放到铁轨上，铁路工人上前阻止，发现患者精神不正常，遂报警，患者被警察送回家中。在警察和家人反复询问下，患者说没什么想法，也没什么好解释的，家人带患者就诊于精神科专科医院，诊断“精神分裂症”。2003年至2011年在门诊予以多种抗精神病药物治疗，均因“不良反应”大无法耐受或者“疗效不佳”而停止应用。患者症状逐渐加重，经常低头垂目，不正眼看人，或者把头歪向一侧腋窝，很少讲话；洗澡需要母亲多次督促；头发很长，拒绝去理发，母亲为患者剪头发。

2012年患者母亲带患者门诊就诊时，看到公告栏张贴的一个招募通知：介绍一种新的药物，试验治疗精神分裂症。患者母亲带患者咨询了门诊医生，门诊医生建议患者母亲与招募通知上提供的药物临床试验机构电话联系，熟悉研究流程。该药物临床试验的研究医生来到门诊，与患者及其母亲在门诊的另外一个诊室进行咨询。研究医生阅览了患者的病历，向患者母亲和患者介绍了该新药临床试验的内容，并告知他们该项药物临床试验已经获得了国家食品药品监督管理总局的批准，并且通过了医院伦理委员会的会议审查，批准在本医院开展该项药物临床试验。患者母亲向研究医生咨询了解到该试验药物尚未上市，目前在临床试验Ⅲ期阶段，这项临床试验的目的是要了解新药对治疗精神分裂症的阴性症状是否有效。患者母亲表示有意向参加这项临床试验治疗，研究医生将2份知情同意书分别交给患者和患者母亲进行阅读。患者母亲针对知情同意书中内容：安慰剂、双盲治疗、随机分组、新药可能的不良反应等进行了询问，研究医生一一作了解答，患者母亲对试验疗程和退出处理进行了询问，明确了研究的步骤，并打电话征求丈夫的意见，因电话无法接通，患者母亲要求改天再来医院，与家人商量后再做决定。研究医生表示理解，告知患者及患者母亲可以继续给医院药物临床试验机构打电话咨询。

3天后，患者和母亲再次来到医院药物临床试验机构，表示愿意参加该项药物临床试验。他和母亲、研究医生均签署了知情同意书后，研究医生才开始进行研究相关的检查。

患者通过筛选期的各种检查，符合所有入组标准，不符合排除标准，进入基线研究阶段，患者随机获得受试者编码，该编码对应分配到临床试验药物组或安慰剂组，进行为期1年的双盲试验治疗。

1.精神分裂症患者怎样了解到药物临床试验的招募信息

所有公开的受试者招募资料均需要获得伦理委员会的批准，获得招募信息的途径如下：

（1）招募广告/通知：医院的公告栏或网站可以张贴经过本院伦理委员会审查批准的招募广告/通知；

（2）门诊或住院部存放的招募宣传册；

（3）招募平台：药物临床试验微信平台、微信公众号等；

（4）门诊或病房医生告知；

（5）病友间介绍；

（6）其他途径：国家批准的其他招募方式。

2.进行知情同意的过程需要注意哪些问题

获得知情同意的过程需要注意以下5点：

（1）获得知情同意书的情境不能给潜在受试者带来压力，进行知情同意的场所需要保护潜在受试者的隐私；

（2）获得知情同意书者不能给受试者压力，如果潜在受试者与医生有依赖关系，或有被迫表示同意的可能，在获得其参与研究项目的知情同意时，医生必须特别谨慎。在这种情况下，知情同意必须由一位合适的、有资质的且完全独立于这种关系之外的研究人员来获取；

（3）获得知情同意书者需要注意潜在受试者的精神状态是否平稳，并给予其足够的时间进行考虑；

（4）潜在受试者可以寻求家人或亲戚朋友的建议；

（5）获得知情同意书者需要耐心、全面地回答潜在受试者提出的所有问题。

3.该患者是否可以独自签署知情同意书参加该项临床试验

精神分裂症患者需应具备完整的知情同意能力才能独自签署知情同意书参加临床试验。精神分裂症是一种重性精神障碍，也是临床医学研究非常关注的领域，精神分裂症患者有感知觉异常、思维障碍、意志和情感障碍等症状，以上任何一种异常都可以导致患者决定能力的下降，成为临床医学研究中的弱势群体，往往需要法定监护人同时签属知情同意书才能参加临床药物试验。Appelbaum和Roth制定了知情同意能力的4条法律标准，被广泛应用于研究领域：①列出选择的依据；②对内容真实的理解；③理性的处理信息；④鉴别所处情境的研究性质。

我国目前引入了麦克阿瑟临床研究知情同意能力评估工具（MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research，MacCAT-CR），从4个维度对受试者的知情同意能力进行评估。①理解度：揭示研究项目的研究本质和研究过程；②鉴别度：站在受试者的立场分析参加研究/不参加/从研究中退出可能带来的结果；③推论能力：对不同的选择可能带来的结果进行比较分析，决定是否参加研究的过程；④表达选择：可以做出是否参加研究的决定能力。简体中文版MacCAT-CR可以对中国精神分裂症患者的知情同意能力的水平进行评估，但是精神分裂症患者知情同意能力是否完整尚需要临床医生进行判断。

如果精神分裂症患者知情同意能力相关的4个维度有一个存在缺损，那么就会认为该患者的知情同意能力是不完整的，需要获得患者本人的意愿同意和法定监护人的知情同意。本例患者因症状影响，有效沟通困难，进行MacCAT-CR的评估后，理解度、鉴别度和推论能力3个维度均不完整，所以根据上述原则，需要患者的母亲——法定监护人同时进行知情同意书的签署。

精神分裂症患者的知情同意能力水平可以通过针对性的训练短期获得提高，但如何长期保持培训后所获得的较高知情同意能力水平的方法，尚需要继续探索。

4.精神分裂症患者或法定监护人不签署知情同意书是否可以参加临床药物试验

如果潜在受试者不具备知情同意的能力，医生必须征得其法定监护人的知情同意。这些不具备知情同意能力的受试者绝不能被纳入到对他们没有获益可能的研究之中，除非研究的目的是促进该受试者所代表人群的健康，同时研究又不能由具备知情同意能力的人员代替参与，并且研究只可能使受试者承受最小风险和最小负担。

当一个被认为不具备知情同意能力的潜在受试者能够表达是否参与研究的决定时，医生在征得其法定监护人的同意之外，还必须征询受试者本人的同意。受试者的异议应得到尊重。患者即使知情同意能力缺损，但是他可以表达是否参加临床试验的决定，所以患者需要签署知情同意书表达参加意愿后才能参加该项临床药物试验。

有时，患者或其法定监护人因为文盲或者视力受损无法签字，这时需要公平见证人——独立于临床试验、不受与试验有关人员的不公正影响的个人，向患者或其法定监护人阅读提供给他们的知情同意书和其他书面资料，并证明研究人员已经和患者、其法定监护人沟通了研究内容，并充分解答了问题，患者本人及法定监护人表示同意参加本项临床试验，并且这一过程需要进行正式记录。

本例患者高中毕业，非文盲或视力残疾，可以签字表示自己参加试验的意愿，所以要患者本人签署知情同意书后，才能参加本临床试验。本例患者的母亲，作为他的法定监护人，进行充分地知情同意并签署知情同意书后，患者才能被纳入该临床试验中。因为精神科疾病较为特殊，有些临床药物试验是针对兴奋激越患者的，或者无法获得被试者的知情同意（例如：已经去世），这些情况下，患者知情同意困难，需要伦理委员会会议讨论，何时、如何进行知情同意。

5.所有精神分裂症患者是否都可以参加这项药物临床试验

每项药物临床试验都有试验目的，本例中涉及的试验目的就是明确这种新药治疗精神分裂症患者阴性症状的疗效，试验的设计者也会基于此研究目的，制定严格的入组标准、排除标准、退出标准以保证临床试验达到目的。

本案例的临床试验需要阴性症状（临床表现为思维贫乏、情感淡漠、意志活动缺乏）明显的精神分裂症患者。所以，符合入组标准的精神分裂症患者才能参加该项药物临床试验。

符合入组标准后，如果患者躯体条件差，比如有严重的心脏病，无法耐受试验药物，那么就符合了排除标准，也不能参加研究。

如果患者参加了研究，但是并不能按临床试验的要求服药，例如：经常不服或者乱服用试验药物，达到一定的程度，研究者会请受试者退出该项药物临床试验，因为让受试者退出临床试验，进行常规的治疗，对患者疾病的控制可能是最好的选择。

本例中，患者符合所有入组标准，不符合排除标准，纳入研究中，在随后的试验药物治疗中，在母亲的督促下，他遵守治疗方案，可以按临床试验要求服用研究药物。

6.符合入组标准的精神分裂症患者是否必须要参加临床药物试验

精神分裂症患者参加临床药物试验需要遵循伦理自愿的原则，不能强迫，也不是必须参加，患者有权选择临床上市药物和其他备选方法进行疾病的治疗。本例患者和母亲签署的知情同意书中需明确写明：患者参加药物临床试验是自愿的，可以参加，也可以不参加；并且参加后根据患者的意愿可以在任何时间退出试验，而且不会受到惩罚。退出试验的受试者，研究医生需要将他们转回门诊或住院部进行常规治疗，不影响患者就医的权利。知情同意书中还需告知：如果临床试验有新信息出现，研究者会及时告知受试者及其法定监护人，并再次征求患者及其母亲是否愿意继续参加本项临床药物试验。

（病例提供：王雪芹，北京大学第六医院）

当医学伦理碰到这几个群体时，会变得尤其困难：智力残疾者、囚犯、儿童、精神病患者。但是，没有临床研究，临床医学就没有办法进步。总不能用动物实验或者计算机模拟的结果来推及患者。在这样困难的情境中，精神医学中的伦理学实践始终是一个动态的过程，而非一锤定音。要回答“行”或“不行”，“是”或“不是”，脱离彼时彼刻的语境，是没有意义的。在作出伦理判断的时候，采用的是“dialectical”的思路，而非“debate”。因为最终的结论无关对错，而是一个保证患者利益最大化的选择。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）