患者男性，10岁，自2014年9月初（10岁）开始，无明显诱因出现上课时注意力不集中，随后逐渐出现行为紊乱。上课时经常离开座位来回走动，跳来跳去，不时还会发出怪叫声，不服从老师指令，有时还会跑到教室外面。情绪变得不稳定，常无故大发脾气，乱扔东西，无故划破书本。时常自言自语，反复称自己脑子里有蛔虫，怀疑蛔虫会吃掉他的脑子，见人会反复询问蛔虫会不会把他脑子吃掉。家长曾带其至某儿童医院就诊，诊断不详，给予哌甲酯、利培酮、氟伏沙明等药物治疗，病情改善不明显（具体诊疗经过不详，家长描述不清，亦未能提供就诊病历）。2014年10月初到南京医科大学附属脑科医院门诊就诊，门诊拟诊：孤独症谱系障碍伴精神障碍，收住入院。

1.个人史

患儿足月顺产，母孕期3个月时曾有先兆流产保胎治疗史；14个月会走路，讲话晚，约4岁会喊“妈妈”，此后逐步开始会讲成句的话，言语表达能力一直欠佳，具体表现家长不能详细提供。上幼儿园时好动，活动量大，不会与小朋友玩。6岁上小学，学校适应基本良好，成绩可达到80~90分。

2.既往史及家族史

无特殊。

3.住院经过

2014年10月13日至2014年12月30日首次在南京医科大学附属脑科医院住院治疗，入院诊断：①孤独症谱系障碍伴精神障碍；②注意缺陷多动障碍。住院初期患儿接触困难，行为方式刻板，反复蹦跳，活动量大，交流呈单向性，会反复问问题，明知故问明显，例如经常会问“我的眼睛是不是有问题”“脑子里蛔虫是不是会吃脑子”，等等。治疗一段时间后发现患儿存在大量幻觉妄想症状，如能凭空听到学校老师跟他讲话，说他耍诡计、装病，能看到老师和同学穿着隐身衣在病房监视他。经给予利培酮、奋乃静、托莫西汀等药物治疗，其中利培酮每日最大量3mg，病情好转出院。出院后能坚持服药，病情保持稳定，一直在我院门诊随访。随访观察中患儿的交流能力改善不明显，仍呈明显的单向性，明知故问明显。2015年3月再次出现情绪不稳定，好发脾气，又开始诉脑子里有蛔虫。2015年3月5日至2015年4月17日第二次住院治疗。治疗上调整为以利培酮为主，停用托莫西汀，利培酮每日最大量3.8mg。期间观察发现，随着利培酮加量，用至每日3.8mg后，患儿的病情改善明显，情绪逐步变得稳定，并不再讲脑子里有蛔虫或者老师同学监视他的事情，反复问问题明显减少，并能与妈妈及其他患儿一起玩角色扮演游戏，与人接触的方式与同龄儿童无明显差异。随后诊断将孤独症谱系障碍伴精神障碍修正为儿童精神分裂症，出院时利培酮血清药物浓度19.51ng/ml。阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分42分，较入院时减分率36%，病情显著缓解并出院。出院后随访至今，患儿逐步恢复到校学习，家长反映与同学交流较前进步明显，能和同学一起玩耍，未见明确重复刻板行为，学习成绩逐步提升。

1.关于诊断与鉴别诊断

该患儿起病于10岁，呈缓慢起病，病程1年余，呈持续性病程，临床症状方面存在明确的精神病性症状，如幻听、幻视、内脏性幻觉、关系及被害妄想，且同时存在明确的社会功能损害。符合“儿童精神分裂症”诊断相关的症状学、严重程度以及鉴别诊断标准。

儿童精神分裂症是指起病于18岁以前的一种严重的精神疾病，临床上以基本个性改变、特征性思维障碍、感知觉异常、情感与环境不协调、孤独性表现为主要特征的精神障碍。起病于13~18岁之间的称为早发性精神分裂症（early onset schizophrenia，EOS），而起病于13岁之前的称之为早早发性精神分裂症（very early onset schizophrenia，VEOS），该患儿即属于此。早早发性精神分裂症在临床上极为罕见，患病率约为1/30 000。美国国立精神卫生研究所（NIMH）的一项研究指出，早早发性精神分裂症出现幻觉比例高，涉及几乎所有感官，94.9%的早早发性精神分裂症患儿都有言语性幻听，住院患儿中幻视出现比例高达80.3%，幻触达60.7%，幻嗅达29.9%。起病前发育异常的出现率极高，可表现为：孤僻、社会性退缩、行为怪异；行为问题；各种发育迟缓，如感觉、认知、运动和社会适应能力，也可能有孤独症和其他广泛性发育障碍。其中合并社交、运动、语言障碍或学习障碍的比例高达67%。这些症状在起病早期不典型，可能给诊断治疗带来困难。据文献报道，有30%~50%的患儿在精神分裂症诊断前可能达到孤独症或其他广泛性发育障碍的诊断标准。孤独症谱系障碍是一种以社会互动、语言交流障碍以及兴趣狭窄、行为方式刻板为特点的严重的神经发育障碍，通常起病于儿童早期。一般情况下，依据早期发育史和症状特点可以鉴别孤独症谱系障碍和早早发性精神分裂症。

回顾该病例诊断及鉴别诊断上的难点有2点：①病史资料不准确。家长对于儿童早期发展史记忆不清，除存在明显的语言发育迟缓，4岁时才会喊“妈妈”外，其他病史含糊不清，如言语表达能力差、多动、社交技巧差等难以核实。②症状重叠。该患儿起病缓慢，早期症状隐匿，仅表现为学习时注意力难以集中。起病后迅速出现了行为紊乱，接触困难，精神检查不合作，部分症状如交流困难、刻板重复行为等的重叠，尤其患儿表现出的刻板动作及语言，给诊断和鉴别诊断上带来了很大的困难。因此在第一次住院时，医生将观察到的语言交流障碍和刻板性行为，认为是孤独症谱系障碍的两大核心症状，诊断为“孤独症谱系障碍伴精神障碍”。但是随着治疗的不断推进，患儿精神症状改善后，患儿的交流能力改善，刻板行为也逐步消失，到第二次住院时已不再达到孤独症谱系障碍的诊断标准，提醒主治医师必须重新回顾病史修正诊断。因此，关于早早发性精神分裂症和孤独症谱系障碍的鉴别诊断，除了依据早期发育史和症状特点外，还需要仔细观察药物治疗后患儿的症状变化特点。

2.关于药物治疗

一旦明确诊断为儿童精神分裂症，即应尽快进行治疗，具体治疗方法包括抗精神药物治疗，心理治疗以及早期的社会心理干预。药物是儿童青少年精神分裂症的主要治疗方法，目前利培酮、阿立哌唑、喹硫平、帕潘立酮以及奥氮平已经获得FDA批准，可用于治疗13岁及以上精神分裂症患者。对于该患儿，我们选用了利培酮作为主要药物，FDA批准在用于治疗13~17岁精神分裂症患者时，利培酮的目标剂量为每天3mg，有效剂量范围为每天1~6mg。Hrdlicka等曾报道每天使用利培酮（3.8±1.4）mg治疗青少年精神分裂症患者时，可取得良好的效果并更好地控制药物副作用。但在国内，关于利培酮在儿童中的应用剂量尚缺乏足够的临床经验。该患儿仅10岁，体重26.5kg。因此在滴定剂量时更加谨慎，密切监测了药物不良反应及药物浓度，第一次治疗时设定目标剂量为每天3mg，症状仅达到部分缓解。第二次治疗时最终滴定剂量至每天3.8mg，患儿的精神病性症状才全部消失，可见对于儿童精神分裂症患者，药物剂量是非常需要个体化的。

（病例提供：储康康、柯晓燕，南京医科大学附属脑科医院）

儿童精神分裂症和孤独症在临床表现上常很难鉴别，这也是医学上曾将这两种疾病混为一谈的原因之一。详细的个人史询问以及有无明显的病程是鉴别的关键证据。但遗憾的是，临床上很多家长不能详细地回顾患儿的发育史，或者将患者具有临床意义的症状表现均给出合理的解释。这为孤独症的诊断带来了困难。对于抗精神病药物治疗的反应，也是儿童精神分裂症和孤独症的重要鉴别点。本例患者在药物有效治疗后，患者的言语及社交状况有明显的改善，这是孤独症所不具备的特点，也昭显了长期随访对于儿童精神病诊断及临床转归判断的重要价值。

（点评专家：曹庆久，北京大学第六医院）