1.一般情况

患者男性，1993年出生，父亲是公司职员，母亲是小学老师，他学习成绩一直很好，虽然内向但和同学关系还不错，不过从初三开始患者变得孤僻、和同学关系变差。

2.现病史

2009年，患者16岁，读高二时开始认为同学吐口水和跺脚是在针对他，怀疑别的教室里的同学在说他的坏话，经常说家里有摄像头监视他，同时变得懒散而不讲卫生，对家人也没有礼貌，经常看到眼前有很多毛絮飞舞，做吹毛絮的动作。

2010年，患者曾经在当地医院服用阿立哌唑口崩片30mg/d和氯米帕明（剂量不详），多疑有所好转，但仍很懒散，且有很多古怪的行为，如阳光正强烈时睡在院子的地上，认为这样很“开阔”，说自己寂寞，因此去和小狗亲嘴。

2010年6月，患者首次在北京大学第六医院住院，诊断精神分裂症。住院时患者主动向医生说起了很多困扰自己的感受：感到别人能知道自己的想法，比如当医生眨眼睛的时候就表示知道自己的内心想法了；认为有摄像头监视自己，诉“可能”是国家领导人在考验自己能否做接班人；认为自己很厉害能主宰世界，能影响别人甚至影响电视里的人、影响天气……他还有很多古怪的想法——“我的班里有一个四川来的同学读书1年后回了四川，带走了我对他的评价，然后四川那边就做出了举动，过几天汶川就地震了”“我看到鱼缸里2条鱼在游泳，游泳是2个‘Y’，所以就是让我再打一次电话”“看到别人做事情做得好就很嫉妒，因为嫉妒和脚动同音，就想看到脚动”。这些想法总是让他非常痛苦，觉得既无助又没有希望，甚至想过自杀。住院期间除了查房时和医生讲讲这些内容，患者几乎不做什么事情，即使是医护人员鼓励也很少参与病房组织的集体活动。

患者住院后开始使用帕利哌酮（最高12mg/d），他那些想法几乎没有什么变化，而且情绪越来越差。6周后换用喹硫平（最高750mg/d），换药期间患者出现自杀行为，所以在喹硫平基础上合并氟哌啶醇注射（最高30mg/d），2周后又做了MECT治疗12次。患者的那些想法只稍稍减轻一些。考虑到之前的药物疗效不好，所以决定合并两种抗精神病药，在住院第9周的时候喹硫平剂量减少至550mg/d，开始合并奥氮平20mg/d，疗效仍不好。到目前为止，患者使用这些药物还没有出现明显的不良反应。

这时患者已经用过了阿立哌唑、帕利哌酮、喹硫平、奥氮平4种非典型抗精神病药，剂量都达到了说明书标示的最高量，而且即使喹硫平和奥氮平联合使用仍然没有取得满意的效果。除了病程5年的标准以外，已经符合了Kane等制定的难治性精神分裂症的所有其他标准，从药物治疗上看似乎氯氮平是这个时候更适合的选择了，从第10周开始用氯氮平替换喹硫平和奥氮平，最终氯氮平加到了400mg/d。

但是，即使这样的药物治疗组合，患者的症状仍不能得到明显的改善，而且他开始出现有时“身体突然抽动”的感觉，查脑电图存在“右侧棘慢波”，为了减少其癫痫发作的风险，氯氮平减少到了150mg/d。减药之后，患者不适的感觉消失、脑电图恢复正常。

氯氮平并没有达到期望的效果，但因为副作用没有办法再加量，这种情况下氯氮平合并另一种抗精神病药成为了下一步治疗的选择，虽然没有大样本的临床研究作为高质量的循证医学证据，但有部分研究认为氯氮平合并氨磺必利可能改善部分难治性精神分裂症的症状，因此在患者的副作用改善情况下合并了氨磺必利1 200mg/d。

这次患者的症状有所好转，虽然没有达到完全消失，但别人知道自己想法的感觉减轻了，他仍然有很多奇怪的想法，不过已经开始考虑自己的将来。这时患者已经住院1年多了，医生考虑让他出院，回到家庭和社区中继续康复。

3.门诊治疗

出院后患者仍然每天都想别人知道自己的想法，自己和别人互相传递不好的信息，认为自己做了毁灭世界的事情，情绪很低落，因此在出院后不久，在原有氯氮平、氨磺必利的基础上开始合并了舍曲林最高200mg/d。出院以及调整药物后好的变化是患者能够看进去书了，能和亲戚接触了。

这以后门诊医生考虑更多的是对患者进行康复治疗，有时门诊会谈论他的症状，但更多时间用来和他讨论如何能更好的生活，引导他将关注点转移到正常生活上来。在病情稳定的基础上，患者的药物剂量逐渐减少，停用舍曲林，2011年9月氨磺必利减至800mg/d，12月起逐渐减少氯氮平剂量，直到2012年5月底停氯氮平。

这期间患者的症状变化不大，医生在门诊花了很多时间和他讨论如何安排自己的时间，这种康复治疗的效果一点点显现出来：患者开始每天自己安排计划做事情，生活自理能力强了，还能够帮助做家务。2012年7月，患者开始上班，在父亲的工厂里做简单的工作。

虽然提起来还会说到很多症状，比如“觉得父母迫害自己，看他们的表情动作，表面上是关心，但是笑里藏刀”“觉得遇到不好的人，就会有不好的东西传给自己”，等等，但这些已经不再是主流，对生活的影响也越来越小。2013年家人给他介绍对象，2014年结婚，2015年年初当爸爸。他全家每3~6个月接受一次门诊治疗，给父亲的企业帮忙，还参加过为期半年的全日制会计培训班。患者还是比较内向，有时还海阔天空的“瞎想”，但没有成形的精神病症状。有事情绪激动，主要是针对家人，没有过激行为。2016年年底，二孩出生。患者每次来门诊，跟医生讨论夫妻关系、如何承担父亲的责任等，不时露出腼腆的微笑，挺可爱的。患者末次门诊时间是2017年2月27日，配合治疗，氨磺必利已经减到500mg，无副作用。平时陪孩子们玩，为微不足道的小事心烦，不自信，觉得自己的病还没全好，有时脑子空白，理解别人的话有困难，也不知如何表达。

1.对于症状的理解

住院期间，医生记录了患者很多精神病症状：关系妄想、被监视感、被洞悉感、夸大妄想、思维联想障碍等，而门诊病历中，医生也花很多时间记录症状，但多种药物换来换去，效果并不明显。从2011年11月患者接受治疗起，每月都由父母陪伴，按时来看门诊，1年多以来从未间断。他非常主动地遵医嘱服药，主动向医生倾诉内心感受。患者有很多离奇的想法，但从来不坚信。当患者说出自己的想法时，只要追问一句：“你确定你想的都是事实吗？”他的回答总是不确定，并且认为这样想“不好”，或者“不对”。当医生询问他：“你的想法跟别人都不一样，你希望改变吗？”他的回答总是肯定的。每一种想法患者都可以认可医生的解释，但当他同意医生的观点后，他的那些离奇想法还会出现。所以说，患者的想法具有强迫的特点，与他好幻想的性格特点密切相关，严重时可以达到妄想程度，但门诊大多数时间里不是妄想。

当然，门诊医生在门诊看到的情况并不能否定住院医生的观察和诊断。只是有一种模糊的感觉：医生习惯于给患者“挑毛病”，病历中任何可疑的病态都记录下来，而对患者积极、正面的信息不做记录，给没见过患者的人以强烈误导。

2.治疗方案的制定

门诊医生很怀疑，当初患者住院时，主管医生看到的，跟门诊医生后来在门诊看到的情形是一样的。只不过，住院医生只看到病，而且坚信，只有药物能改变他的那些离奇的想法。而门诊医生则相信，对于难治性精神分裂症，在药物治疗效果不好的情况下，应该调整治疗目标，将“消除症状”调整为“改善社会功能”。合并用药既然效果不佳，产生的副作用还会影响生活质量，所以，应尽可能单一用药。氯氮平只有150mg/d，不仅没有达到治疗量，而且患者的门诊医生担心，他有些类似强迫的想法会加重。停用氯氮平，病情有可能加重。但是，担心加重就要一直吃氯氮平吗？反之，一直用着氯氮平就不会加重吗？还是个利弊判断问题。门诊医生停掉氯氮平，利大于弊。还有，敢于减药、并且减药后，患者的状态越来越好的根本原因，是医生和他建立的牢固的、连续的治疗关系。每次就诊，医生都会花时间耐心地听他讲述各种“离奇”的想法，跟他分享医生听到这些的感受，从一切为他好的角度，真诚地提出建议。如果患者一时无法接受，医生也并不强加于人，等待他思考和感悟。所以，他很愿意找门诊医生，很多话跟父母不说，也愿意来门诊跟医生说。在跟他长期固定的交往中，医生逐渐充满自信，即使患者的精神病症状加重，他也会及时告诉医生，不会耽误治疗，也不会在症状支配下，出现危险行为。

3.非药物治疗

治疗开始阶段，门诊医生反复跟患者纠缠他的怪异思维，试图通过认知治疗予以消除。但很无奈，怪异思维是越关注越多。大约博弈了半年左右，医生开始逐渐减少对症状的关注，转而谈论他的生活，讨论他除了“想”之外，还能做什么让自己开心，让自己的生活更有意义。医生从探寻他的愿望开始，逐渐帮助他明确生活目标。比如，医生问患者：“如果病好了，你想怎么生活就满意了？”他回答：“我想当官，想娶媳妇”。医生接着问：“怎么才能当官、娶媳妇？”他说：“我得学会跟不同的人打交道”。这样，患者就从遥远的目标，转化到具体的人际交往训练。从初次见女友，到频繁交往，到出现矛盾时的心态调整和应对措施，甚至具体到共同探讨如何讨女孩子欢心等日常生活中大家都会面临的问题，通过连续的对康复计划的讨论、制定、实施和调整，才有了患者社交、工作等方面的改善。医生不觉得这是药物治疗的结果，因为跟住院期间的大剂量用药相比，门诊用药量在逐渐减少。

说到康复治疗和心理治疗的关系，个人的体会是：康复治疗需要心理治疗的技术和方法，比如共情、尊重、认知矫正、行为训练等。但是，从精神康复的角度讲，治疗对象是重性精神疾病患者，他们往往身受精神病症状的影响，自知力常有欠缺，自我改变的动机需要激励和开发，在自我领悟力和行为执行力方面都有待持续地追踪和支持。因此，康复治疗首先要唤起患者改变的愿望，并细化为具体的生活目标；其次，跟患者一起制定切实可行的行动计划；再次，还要在建立彼此信任的治疗关系的基础上，持续地跟进；最后，除了医患互动之外，帮助患者开发可利用的资源，调动家属和社区的支持网络也是至关重要的。

（病例提供：姚贵忠，北京大学第六医院）

精神分裂症患者是否应该减药或停药，什么时候应该减药停药，这是个问题。绝大多数的有关精神分裂症的治疗指南都告诉我们，首次发病的患者治疗维持期至少要2年，复发患者要5年甚至更长。同时，也有多个研究提示，维持期的最佳用药剂量应该与急性期治疗的药物剂量相等。因此，对精神分裂症这样一个慢性大脑疾病来说，专家的共识是尽可能长的坚持有效剂量的药物治疗。但为什么医生会在这个案例中做出了减量甚至最后停用氯氮平的决策，而患者的病情却在逐渐好转？除了医生自己的分析，我觉得还有两点比较重要。第一，医生的临床实践应该遵循“不伤害”原则，即如果患者的病情在现有的治疗水平下无法达到预期的改善，而且治疗措施可能会导致不良反应大于收益，那么医生所做的，应该是把安全性和耐受性放在首要位置考虑，不要让患者为治疗付出额外代价。第二，精神分裂症是一个对整体精神功能都造成严重损害的疾病，这其中也包括建立人际亲密关系的能力。医生拿自己做一味“药材”，从关注病转移到关注人，在漫长的治疗期中，始终对患者这个人保持浓厚的兴趣。这样做，既赢得了患者的信任，又向患者示范了人际间亲密交往是一种什么样的模式，这对于患者最终的疾病转归也起到了重要作用。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）