患者男性，1992年生，适龄上学，小学时成绩处于班级中下等，初中时成绩更差，排班级末尾，一直赋闲在家。平素性格内向，不善交际，但和家里人接触尚好。2011年1月起，患者经常自言自语，有时说周围有人监视他，周围的人议论他，担心这些人会伤害自己，常莫名其妙地产生恐惧感，有时好像在家里到处找东西，边找边说“你钻什么钻，你讲什么讲……”，偶尔莫名其妙地发脾气，用手打墙。父母曾带他到当地精神专科医院就诊，诊断“精神分裂症”，曾先后给予氯丙嗪、氯氮平、喹硫平及阿立哌唑等药物治疗（详述在后）。

患者连续服药近3年，病情好转，不再发脾气，自言自语现象消失，恐惧感基本消失。但服药2年后逐渐出现说话口齿不清，颈部肌肉僵硬，头总斜向一侧，走路时姿势不自然，肢体发僵。家人给予按摩后肌肉僵硬有所缓解。每当患者情绪激动或劳累时就会出现大张嘴巴，舌头伸直，流口水，肢体僵硬。其父母带他到当地专科医院就诊，换用“阿立哌唑5mg/d”治疗，肢体僵硬稍有减轻。2014年3月，患者到北京某院住院治疗，当时主要表现头向右侧偏斜，走路的步态不自然，右腿抬得较高，说话少而慢，声音低，面部表情呆板，有时莫名其妙地微微一笑，谈话过程中很少与工作人员有眼神沟通；未发现幻觉及妄想症状；计算能力较差，计算一道比较简单的加减法也需要1分钟左右，且易错；不能说出常用成语的寓意。韦氏智能测查结果为53分，韦氏记忆测查结果为51分。他对住院持无所谓态度，生活比较懒散，个人卫生较差。住院过程中，多次出现双眼上翻，张大嘴巴，无法合拢，舌头伸出口腔，流口水，右手手指聚在一起向后勾，样子像“抬起的鸡爪”，双腿伸直，四肢肌张力均明显增高。发作时患者意识清晰，常常会用紧张不安的眼神看着医生，患者一般能够完成医生的简单指令，如“闭上眼”等，给予安慰和心理暗示时症状会稍稍减轻，每次发作大约持续半小时到一小时，发作过后患者知道自己“又犯病了”，担心下次再发作。

1.既往精神药物使用情况

最近3年使用过以下的药物：①氯丙嗪治疗23天，最大剂量200mg/d，因为疗效不佳停药；②氯氮平治疗3年，最大剂量450mg/d，在使用氯氮平治疗第10天出现双眼上翻，肌肉强直，之后与喹硫平合并用药时上述表现愈发加重，直至换用阿立哌唑后减轻；③喹硫平联合氯氮平治疗半年，最大剂量800mg/d，出现发作性肌肉强直、运动障碍加重，后来停药；④阿立哌唑治疗3个月，最大剂量20mg/d；⑤丙戊酸钠治疗5个月，最大剂量400mg/d，具体用药时间及效果不详。

2.临床诊断

根据患者既往存在明确的关系妄想、被害妄想等阳性症状及存在情感淡漠、意志减退等阴性症状，疾病导致患者不能正常上学，甚至日常生活受到严重影响，总共患病时间为3年，可以诊断为“未分化型精神分裂症”。进一步询问家属发现患者幼儿时期说话和走路比同龄孩子晚，1岁时会叫“爸爸”，2岁时会走路，既往在校学习成绩差，小学三年级起功课不及格，精神检查计算力、语言表达能力差，结合韦氏智力测查的结果，可以诊断为轻度精神发育迟滞。对于患者怪异的走路姿势，发作性肌肉紧张的分析、判断，医生们之间意见不一致，有的医生认为是精神症状，属于怪异行为；有的考虑癫痫，因为症状呈发作性，出现双眼上翻，肌肉强直；也有人提出是迟发性肌张力障碍，因为症状发作时的表现为肌张力障碍，查体有四肢肌张力增高；多数医生认为是迟发性多动，因为这种现象出现在用药1年半以后，主要症状出现在头面部，尤其口唇周围，导致患者运动障碍。

3.治疗情况

由于患者入院前正在使用阿立哌唑片治疗，为了避免精神分裂症症状的波动，医生采取综合治疗的策略，在继续维持阿立哌唑治疗的基础上结合各种精神康复治疗；针对发作性肌肉强直等症状，先后使用过氯硝西泮注射液2mg肌内注射、盐酸异丙嗪25mg肌内注射、东莨菪碱注射液0.3mg肌内注射、银杏叶软胶囊1粒/次（3次/d）等治疗。

1.发作性肌肉紧张和怪异姿势到底是什么问题

由于本病房的医生对患者的身体姿势异常和发作性肌肉强直诊断分歧大，故提请全院查房，最终确诊为迟发性肌张力障碍。肌张力障碍是一组不自主的发作性或持续性的拮抗肌肉收缩所导致的扭转或异常姿势综合征；迟发性肌张力障碍是长期使用多巴胺受体拮抗剂引起的肌张力障碍。迟发性肌张力障碍是迟发性运动障碍（还包括迟发性多动，迟发性静坐不能，迟发性抽动等）的一种，出现的频率约3%，低于迟发性多动。

迟发性肌张力障碍由于发生率低，识别困难，临床常常误诊为迟发性多动，实际上二者不同。首先，二者临床表现不同，迟发性多动的特征是长期用药后出现肌肉不自主颤动，主要在口唇周围（口唇舌三联征）、肢体末端，肌肉不随意的运动或肌张力障碍，简而言之，迟发性多动的特点是“颤（或抖）”，而迟发性肌张力障碍的临床特征是身体姿势异常，肌肉自主运动困难。简而言之，迟发性肌张力障碍的特点是“歪（或扭）”。其次，二者发生的危险因素不同。迟发性多动以老年、女性多见，而迟发性肌张力障碍以青年、男性多见。再者，二者治疗不同，迟发性运动障碍迟发性多动使用苯海索会恶化，而迟发性肌张力障碍使用苯海索症状减轻。总之，迟发性肌张力障碍表现特点不同于迟发性多动，而危害性却大于迟发性多动，不少患者由于长期存在迟发性肌张力障碍这种副作用而发生肋骨骨折，或者造成残疾。

该患者主要表现身体姿势异常，头向一侧歪，平素身体左右两侧不对称，向一侧歪，走路呈跨越步态，存在严重发作性的运动障碍，发作时的状态像急性肌张力障碍的表现，如双眼上翻、头部后仰、颈部歪向一侧等，走路时右腿抬得较高，身体向左侧歪，符合迟发性肌张力障碍特点。患者为21岁男青年，使用抗精神病药1年半出现上述症状；我们给予苯海索2mg/次（3次/日）治疗，发作性运动障碍频率减少，症状明显改善，停药后症状加重，再次给予苯海索症状又减轻。仅给予患者苯海索6mg/d的治疗，实际上，高剂量（说明书最高剂量的2倍）效果更好，但是我们考虑到诊断不明确以及用药安全问题，仅给予常规治疗剂量，也取得了比较好的效果，这些都支持迟发性肌张力障碍的诊断。

患者出现症状发作时的表现像癫痫发作，双眼上翻，肌肉强直，但是从未发现肌肉阵挛以及意识丧失，多次脑电图检查均没有发现棘波、慢波等癫痫特征性的波形。即使是发作时的脑电图检查也没有发现过癫痫特征性的波形。进一步的数字视频脑电图检测未见异常波发放。头颅MRI结果未见异常。肌电图结果正常。后来尝试在患者肌肉僵硬发作时给予氯硝西泮注射液2mg肌内注射治疗，发现与东莨菪碱0.3mg肌内注射相比，并未明显缩短肌肉强直发作时间。神经内科会诊，曾一度考虑癫痫发作，给予奥卡西平300mg/次（2次/d），联合丙戊酸钠片200mg/次（3次/d），治疗1周，患者频繁出现发作性肌肉强直，不得不停药。停用上述两种药物后症状发作明显减少。因此，根据患者的症状特点和治疗的反应排除了癫痫发作。

患者在患病的初期并未出现姿势异常和发作性肌肉僵硬，而是经过长期用药后出现的，所以更可能是药物副作用而非疾病本身的症状。通常，经过非典型抗精神病药物治疗，随着妄想的缓解，作为症状的怪异行为也会有所缓解，少见随着妄想的缓解，怪异行为出现或加重的现象。所以，这些异常姿势不是精神症状。

2.认识迟发性肌张力障碍

迟发性肌张力障碍早在1973年就有学者报道过，但是由于发生率低，难以确诊等原因，缺乏深入、系统的研究。实际上，不论是第一代抗精神病药还是第二代抗精神病药，都可以引起迟发性肌张力障碍，包括氯丙嗪、舒必利、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、氨磺必利、帕利哌酮等均可以引起迟发性肌张力障碍，甚至锂盐、度洛西汀等也可以引起迟发性肌张力障碍。氯氮平、阿立哌唑、喹硫平可以被用来治疗其他药物引起的迟发性多动，除此以外，电休克治疗、脑深部刺激治疗也被用来治疗迟发性肌张力障碍。

迟发性肌张力障碍的发生率约3%，低于迟发性多动。对平均用药18年的一组患者进行观察，迟发性肌张力障碍的年发生率为0.7%（而迟发性多动达10.2%）。迟发性肌张力障碍的诊断要点：具有慢性肌张力障碍的表现，如持续性肌肉收缩，往往引起姿势异常、扭转或反复运动。男性、年龄较小、迟发性多动是迟发性肌张力障碍的危险因素。目前流行的诊断标准为：①存在慢性肌张力障碍（持久的不自主的肌肉收缩以致出现反复扭动动作或姿势异常）；②肌张力障碍发生于应用抗精神病药物之时或停药2个月之内；③应排除其他继发性肌张力障碍（例如环境或外伤）的可能；④无肌张力障碍家族史。迟发性肌张力障碍与迟发性多动的鉴别要点：迟发性多动常常发生在口舌周围，平均用药15个月出现该症状，多见于年龄较大的女性；迟发性肌张力障碍常常出现斜颈，平均用药43个月出现，多见于较年轻的男性，比迟发性多动出现更晚，并且与治疗早期出现过急性肌张力障碍有关，患者往往痛苦感更强烈，更紧张，更容易引起功能障碍和残疾。

迟发性肌张力障碍转归：有学者随访了194例慢性精神分裂症患者，26例存在迟发性肌张力障碍，随访9年后，64%康复，20%持续存在，16%介于两者之间。持续存在肌张力障碍的患者基线时的迟发性肌张力障碍症状更重，而另一项研究随访8.5年发现只有14%的患者缓解，缓解发生在停药平均2.6年（从1个月到9年）之后，停用抗精神病药物可以使缓解的机会增加4倍，用药10年以下的患者缓解的机会是用药10年以上患者的5倍。

迟发性肌张力障碍与精神发育迟滞：精神发育迟滞主要由遗传缺陷或环境因素中的有害因素引起。这些因素导致大脑的损害。患者在长期使用抗精神病药治疗时，出现各种运动障碍的现象很普遍。精神发育迟滞的青少年患者使用抗精神病药物治疗时，有效率低且更容易出现各种副作用。故推荐使用较低剂量缓慢加量。精神发育迟滞患者智力水平越低，生物学病因越明显，推测由于大脑受到损害，使这些患者更容易出现抗精神病药物引起的迟发性肌张力障碍。

3.经验总结

患者在使用氯氮平治疗早期出现急性肌张力障碍，表现为发作性肌肉强直。由于氯氮平容易诱发癫痫，很少引起急性肌张力障碍，很容易误诊为癫痫发作，或者是精神症状恶化。当脑电图未发现异常以及服用丙戊酸钠片对上述症状无效时，医生应该考虑是否可以排除癫痫，必要时请神经内科专家会诊，尽早排除癫痫。后来以氯氮平合并喹硫平治疗，出现发作性肌肉强直和姿势异常加重，医生应考虑上述现象可能是药物副作用，而不应考虑为精神症状的加重，应予以减药或者换药，而不应该继续机械地加量喹硫平治疗。当患者被确诊为迟发性肌张力障碍后，予以阿立哌唑片5mg/d的低剂量治疗，并辅以苯海索、氯硝西泮等治疗，发作性肌肉强直和姿势异常明显减轻。阿立哌唑治疗6个月后停药，停药后上述现象大幅度减少，面部表情自然，最近1年仅出现过2、3次发作性肌肉强直，身体姿势异常进一步减轻，精神症状稳定，家属对疗效满意。

在接诊患者时，医生对他特殊的身体姿势非常关注，并详查病史判断他可能是药物副作用引起的。当病区医生对这种药物副作用的判断产生分歧时，及时提请了全科及全院查房，详细分析临床症状特征、对治疗的反应等信息，多方推敲，确诊迟发性肌张力障碍后大胆减药和停药，改变治疗策略，最终使患者得到了恰当的诊疗，增加了患者缓解的机会，获得了相对满意的疗效。

（病例提供：吕建宝、卞清涛、李　娟、杨甫德，北京回龙观医院）

精神科医生对运动障碍的知识比较贫乏。实际上，运动障碍既可能是精神疾病的临床表现（如抽动），也可以是治疗的结果。精神科医生对急起的运动障碍如急性肌张力障碍（以痉挛性斜颈、动眼危象为代表）、帕金森综合征、静坐不能等还比较熟悉，也有足够的警惕性做到早期识别和干预。但是对于迟发的运动障碍如迟发性多动、迟发性肌张力障碍、迟发性静坐不能和迟发性抽动、肌阵挛等认识不足，尤其是这其中较为常见的迟发性肌张力障碍，常常会被误认为是神经精神症状或精神疾病恶化，也会被当作迟发性多动来治疗。本病历提供了一个很好的学习机会，让广大精神科医生了解掌握迟发性肌张力障碍的特点和干预措施。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）