一位32岁的男性患者，因5美元的赌注和另一个犯人发生冲突后，被带去看监狱精神科医生。这是患者因伪造空头支票第四次入狱。前几次入狱分别是因为攻击警员，在百货商店偷窃，以及13岁时偷车。患者说他同其他犯人打架是因为我无聊并喜欢打架。他承认5美元并不是打架的主要原因，但表示并未因拿走5美元或与他人发生躯体冲突而后悔。患者说过去曾看过精神科医生都是非自愿的，并且总是因为母亲或法院的要求，他说：“我没有任何问题，为什么我应该看医生？”入狱期间否认使用毒品或酒精，但承认，如果不在监狱，可能正在服用这些东西。

精神检查显示患者意识清晰，人物、地点及时间定向力完整。检查合作。有时表现得开放有礼，有时又显得十分粗鲁无礼。他穿着狱服。语速、语言节奏及语调适中。心情好，情感协调。并未表现出思维内容及思维过程障碍。

▶最有可能的诊断是什么？

▶患者可能存在的其他精神疾病是什么？

摘要：患者男性32岁，被监禁，因为和狱友打架来看精神科医生。他有过长时间的监禁经历，从13岁开始便不能遵循社会规范。他似乎没有为他的行为感到后悔。

●最可能的诊断：反社会型人格障碍

●其他疑似精神疾病：最可能共病的精神障碍是物质使用障碍。

（一）目标

1.掌握反社会型人格障碍的诊断标准；

2.熟悉这类疾病常见的共病种类。

（二）注意事项

患者呈现出反社会型人格障碍的典型案例。他明确表示对自己的行为不感到后悔，也不能遵守社会规范（多次被捕）。他欺骗（伪造支票）、冲动（偷车，从百货商店偷东西）以及不负责任。他的行为从青少年开始，并持续终生。他坦率的承认毒品和酒精滥用，这显示患者很可能共病物质滥用或依赖。

（一）反社会型人格障碍定义

付诸行动：是一种防御机制，指个体不直接表达情绪和情感，而是通过外部行为来逃避痛苦的内心冲突或压力。比如：一个男人辛苦工作了一天却被老板羞辱，晚上外出时在当地的一个酒吧和别人打架。

投射性认同：投射认同是个体用来处理情感冲突和压力的防御机制，指个体将不能接受的情感、冲动或观念错误的归因于别人——即投射。这种情形并不少见，个体诱导他人认同他/她最先否认的那种情感，由此进入了自我实现预言。例如，一个偏执狂患者具有不舒服的敌对情感，将这些情感投射到别人身上，认为别人对他有敌意。然后，他的表现就像是别人正在对他有敌意。别人由于患者的疑心和回避，最终以挫败（或看似敌对）的方式面对患者，从而完成整个循环。

（二）临床探讨

1.诊断标准

反社会人格障碍的患者自15岁以前便一直漠视和侵犯他人的权利。这类患者通常表现为不辨是非，不对自己的行为感到后悔。他们多次做出违法行为，频繁的撒谎，冲动，易怒。经常打架，全然不顾他人的安全。一向不负责任。对反社会型人格障碍要在患者18岁之后才能对作出诊断，同时必须有在15岁前起病的品行障碍的证据。反社会行为并非发生在其他精神疾病的病程中。

2.鉴别诊断

反社会型人格障碍的患者必须与存在反社会行为的人群鉴别。两者区别在于反社会型人格障碍的患者缺乏对别人的共情能力；对所做的事不懊悔；不计后果，冲动和在生活的很多方面表现出反社会行为。他们不仅经常触犯法律，同时也不能和他人建立稳定的关系，他们生活的各方面都充满了由于鲁莽，冲动和不负责任带来的困难。我们很难将精神活性物质滥用障碍患者与人格障碍患者鉴别，因为许多反社会型人格障碍患者会共病物质滥用，但是，许多物质滥用者会为了满足毒瘾而做出反社会行为。因此，当反社会性行为继发于物质滥用障碍时，就不能诊断为反社会型人格障碍。例如，如果一个人因为支付吸食海洛因的花销而抢劫便利店，但是当他不需要钱吸食毒品时，他不会出现这种行为，这个人就不能诊断为反社会型人格障碍。

3.访谈要点

反社会型人格障碍患者常衣着鲜艳而性感，或具有操控性并且要求苛刻。在任何情况下，都应在严格限定的设置中以明确、严肃的方式进行访谈。医生不要因为患者的反社会行为和不悔改的态度而让自己的言语具有惩罚性。

（三）治疗

反社会人格障碍的治疗是很困难的，最佳方案和通常治疗的重点是减少患者冲动或攻击行为，以及反社会行为，而并非完全治愈。五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和心境稳定剂有望减少患者的攻击症状。社会性干预措施，如针对同类患者的团体治疗有一定效果，患者可以通过观察别人认识到其本身存在的这种模式，进而减少合理化及回避等防御方式。精神动力学心理治疗对此类患者是无效的。

▶从儿童或青少年时期开始，反社会型人格障碍的患者便表现出全然不顾他人以及对他人权利的侵犯。

▶确诊人格障碍须在患者满18岁之后，同时，必须在15岁前存在品性障碍的证据。

▶临床医生需要采用明确、严肃的态度对待这些患者，而不是批判性的态度。

▶反社会型人格障碍患者常共病物质滥用。如果患者的反社会行为只是为了购买毒品，同时患者清醒时不会出现这些行为，则不能诊断为人格障碍。

▶反社会型人格障碍患者的特征会表现在生活的方方面面，并非偶然现象，例如为私利而抢劫商店。不同于反社会型人格障碍，非法行为有许多其他的原因。

▶患者常常使用一些心理防御机制。