一位39岁的女性来看她的内科医生，主诉为失眠和肌肉紧张。这些症状已经持续很了长时间且最近越来越严重。经进一步询问后，患者承认因为试图平衡律师工作和抚养第一个孩子之间的关系而使自己压力变大。患者在小时候曾被骚扰，因此害怕女儿在托儿所里被人占便宜。她害怕自己被炒鱿鱼，并失去家庭。随着她父母年龄的增长，她开始为他们的健康担忧，患者否认任何其他的精神症状，既往的精神病史或躯体疾病。患者无酒精或非法药物使用史，否认家族史，但承认其家人可能接受过专业的心理支持。

精神检查：患者打扮精致，穿着工作服。患者很合作，但当她说话时总是低头看着自己的双手。她紧紧抓住自己的钱包，十分焦虑，并不停的摆弄拉链。双腿交叉，并不时用高跟鞋敲击地面。患者语速很快，但语音很低，她说自己的情绪“坏透了”。她很焦虑，但思维依然很理性，目标明确，逻辑性强。她关注生活中及她的家人生活中所有可能发生的坏事，患者否认存在自杀，伤人及言语性幻听。

▶最可能的诊断是什么？

▶最好的治疗方法是什么？

摘要：患者女性34岁，否认精神病史及躯体疾病，存在慢性焦虑症状及躯体不适，并逐渐恶化。在进行深入交谈时，患者承认对生活的各方面都存在普遍的担心。患者的焦虑症状日益明显，并影响到她的工作。

●最可能的诊断：广泛性焦虑障碍（GAD）

●治疗：最有效的治疗方法和药物为选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。

（一）目标

1.理解广泛性焦虑障碍的诊断标准（表1）；

2.清楚用于治疗GAD的药物和它们之间的相互作用。

表2 广泛性焦虑的诊断标准

（二）注意事项

这是一个广泛性焦虑障碍的典型案例，像其他患者一样，她的主诉是失眠和肌肉紧张。该患者有较长的广泛性焦虑障碍的病史，但是最近她的临床症状变得十分明显，她存在儿童期的创伤，这加剧了她对女儿安全的担心，她否认有任何创伤后应激障碍的症状。患者否认药物和物质使用障碍。

1.广泛性焦虑障碍定义

焦虑：对未来危险的担心并伴随躯体症状和明显的肌肉紧张。

恐惧：对即将发生的危险的感知引起的情感反应及自发的兴奋状态（随时准备战斗和逃走）。

惊恐发作：极度恐惧的短时间发作或伴随不适的躯体症状。惊恐发作不仅见于惊恐障碍，焦虑障碍，也可发生于其他精神疾病，比如情感障碍和精神病性障碍。

2.临床探讨

广泛性焦虑障碍（GAD）是指在任何情况下出现的持续、过度、难以控制的焦虑发作，持续时间至少在6个月以上。相关的症状可能包括易激惹，坐立不安，疲劳，失眠，注意力下降和肌肉紧张，这些症状给患者的社会生活，学习和工作造成不利影响。

GAD通常为慢性病程，会随着生活压力的增大而恶化，像多数焦虑障碍一样，GAD的女性患病率要高于男性，多数的焦虑障碍和抑郁障碍在症状上有很大的重叠，它们之间的共病率也很高。

尽管有许多有效的治疗方法，但只有1/3的患者得到了帮助。在美国，由于大多数焦虑障碍患者会重复使用卫生保健服务和耽误工作，因此每年会花费数十亿美元。

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3.鉴别诊断

在诊断单纯的焦虑障碍之前，必须排除诊断的是物质中毒或戒断，由物质/药物引起的焦虑障碍，和由其他躯体疾病引起的焦虑障碍。如果患者存在明确的有关物质的使用史，最近曾接受过药物治疗，明确症状与使用时间之间的关系，使用物质的相关信息，关键的信息，体格体检查结果，血液酒精浓度和尿检有助于确定物质使用和焦虑症状的关系。明确是处方药还是中草药。通过躯体疾病病史可以了解躯体疾病的病因，症状的恶化和改善与躯体疾病的关系。重要的相关信息，体格检查结果，实验室检查结果。

当鉴别GAD和其他焦虑障碍时，寻找贯穿于患者生活各方面的焦虑的基础原因，其他焦虑障碍通常有特定的恐惧的对象或诱发因素，例如社交恐怖症的患者担心的是他人对自己评价。GAD患者不仅仅担心社会的评价。其他的疾病通常也会出现焦虑症状，例如PTSD、强迫性障碍（OCD）、适应障碍、情感障碍、精神病性障碍。只有在其他疾病不能解释这些症状时才能诊断GAD。

4.治疗

治疗GAD最有效的方法是药物和心理治疗的联合应用，研究显示认知行为治疗（CBT）对多种疾病均有效，其中包括GAD，CBT治疗的目的是让患者识别并改变功能失调的思维方式，使患者的思维和行为变得积极。GAD患者可通过CBT治疗改善焦虑不安的认知，精神动力学的方法通过揭示焦虑症状适应不良的模式及潜意识的原因并进行处理，从而从根本上消除这些症状。心理学的治疗方法帮助患者获得生活中应对技能，与药物治疗相比，其治疗的持续时间较长。

从药物的作用机制来看，SSRIs是许多精神疾病的一线治疗药物，包括GAD，如果在使用一种药物进行充分的治疗后仍无效，则换用另一种SSRI药物，如果病情仍不能缓解，可以试用选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类药物。SSRI/SNRI的最佳治疗效果一般会在使用4~8周后出现，如果没有效果则换用其他药物，如果能取得部分效果，则可以使用其他药物作为增效剂。其他的二线药物常被用作增效剂，包括苯二氮䓬类药物、羟嗪、丁螺环酮和米氮平。

除极少数案例外，苯二氮䓬类药物只能与其他药物合用，由于苯二氮䓬类药物具有潜在的成瘾性、过度的镇定作用及认知损害，所以在使用时要十分谨慎。老年人使用时，会增加其跌倒的风险，患者会很快对苯二氮䓬类药物治疗产生耐受性，在停止使用时，会产生撤药反应及症状的反跳。与酒精的戒断症状类似，苯二氮䓬类药物的戒断症状会包括躯体症状，以及抽搐。在症状反跳时，患者出现原来的症状，并且更加严重，许多患者因此拒绝停药。

由于在制定治疗方案时要考虑到共病的可能，这样才能对所有的疾病进行治疗。例如，共病抑郁时，SSRIs类药物对两种疾病更有效，而苯二氮䓬类药物则效果不佳。

▶焦虑障碍是初级的医疗服务中最常见的精神疾病，许多GAD患者的主诉是躯体不适。

许多躯体疾病的症状与GAD类似，对患者进行全面的躯体检查十分必要。

处理焦虑障碍的步骤：

①步骤1排除物质或药物引起的焦虑症状

副反应，毒副反应，戒断症状

寻找最常见的原因，包括处方药和非处方药，草药/保健品，违禁药品

检测指标：血液中酒精浓度，尿检结果，血药浓度

②步骤2排除明确的躯体疾病

筛选内分泌系统疾病，神经系统疾病以及其他躯体疾病

检测指标：血糖，尿酸，全血计数，生化全项，血氨，促甲状腺素，孕检

③步骤3焦虑障碍的特点

▶GAD与其他焦虑障碍和抑郁障碍有较高的共病率，在制定治疗方案时，要考虑到共患其他疾病的可能。

▶SSRIs药物是GAD的一线治疗药物。

▶和其他精神疾病一样，药物治疗和心理治疗的联合应用可以取得更好的效果。