一个26岁的男子手戴手铐被两名警察带到了急诊室，原因是“在杂货店外引起纷扰并且威胁商店顾客”。患者拒绝过多的访谈。他喊道，“让我走，否则他们就找到我了！”他否认存在抑郁情绪、自杀观念、伤人观念、听幻觉或视幻觉以及既往存在精神疾病或躯体疾病。他否认服用了处方药物或非法药物。问到大麻时，他说道，“现在是合法的了”。他过早地结束了访谈，拒绝回答进一步的问题，因为“他们能听到咱们的谈话”。患者拒绝提供任何联系信息以便可以从旁人处获得信息。

在精神状态检查中，患者衣冠不整、脏乱。他表现得多疑、警惕、回避眼神接触。他的言语不知所云，常常将头扭向一边，喃喃自语。患者情感显得迟钝。他多次突然环顾四周，好像是对身体的什么刺激做出的反应。

▶做出诊断之前，必须先排除哪些情况？

▶该患者应该住院吗？

摘要：一名既往无精神疾病史的26岁男子由于行为怪异及带有威胁性的行为被警察带到急诊室。他没有自杀及伤人观念。既往曾经使用过大麻。精神状态检查发现卫生状况不佳、偏执行为、思维松弛。他的言语表明其存在被害妄想，由于内心的想法而心烦意乱。

●在做出精神疾病诊断之前，重要的是要排除什么疾病？

需要先排除精神活性物质中毒或戒断、精神活性物质所致的精神障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍，才能考虑做出原发性精神障碍的诊断。

●该患者应该住院吗？

是的。他可能对自己或他人构成危险。他存在偏执行为，客观上表现出幻觉体验。照顾自己的能力也受到了损害。这可能是患者初次发生精神病性症状，故需要彻底的病情检查、心理教育及稳定的药物治疗。

（一）目标

1.了解精神分裂症的诊断标准；

2.知道在做出精神分裂症诊断之前哪些疾病必须排除；

3.了解非自愿住院标准，知道什么时候让患者住院。

（二）注意事项

此案例讲述的是一位首发精神疾病的年轻人。他存在精神分裂症两个主要的诊断标准：妄想（被害）和幻听（表1）。尽管他没有明确地承认这些症状，但他的行为却明显地表现出这些症状。看起来他的症状已经存在了至少6个月（“他们已经跟踪我几年了”）。他否认既往存在精神疾病史、躯体疾病史，当然这些还需要进一步的躯体检查、实验室检查、亲属及其他人提供的病史来印证。和很多存在精神病性症状的患者一样，他警惕性高、不愿提供信息。当关系建立起来后，他可能会感到舒适并提供进一步的信息。在急诊室环境，临床医生重点是要评估患者的安全及周围人的安全。如果患者有伤害自己或他人的风险、或不能照料自己，则需要住院治疗。

表1 精神分裂症诊断标准

下列2项以上的精神症状，均应在一月内呈现 妄想 幻觉 言语紊乱 明显的紊乱或紧张症行为 阴性症状 存在明显的社交或职业功能不良 一些症状需要至少持续6个月，他们包括仅有阴性症状或较轻微的阳性症状 分裂情感障碍及伴有精神病性特征的心境障碍需除外 排除物质（包括滥用和药物）或其他躯体疾病所致的精神障碍

下列2项以上的精神症状，均应在一月内呈现妄想幻觉言语紊乱明显的紊乱或紧张症行为阴性症状存在明显的社交或职业功能不良一些症状需要至少持续6个月，他们包括仅有阴性症状或较轻微的阳性症状分裂情感障碍及伴有精神病性特征的心境障碍需除外排除物质（包括滥用和药物）或其他躯体疾病所致的精神障碍

1.精神分裂症定义

精神分裂症急性期：这阶段的特点是表现出阳性症状和阴性症状。

紧张症：一种神经精神综合征，发生在精神疾病或躯体疾病患者中，表现为3种或以上精神运动性症状，包括木僵、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、异常姿势、扮鬼脸、装腔作势、刻板动作、躁动不安、模仿动作、模仿言语。

妄想：一种固定的、与现实不符的错误信念，不被文化背景所认可。

言语紊乱：表达的想法之间缺乏逻辑联系（思维松弛），或者词语之间缺乏逻辑关系（词语杂拌）。

幻觉：没有外界刺激时出现的任何形式的虚幻知觉。幻听在精神分裂症谱系障碍中最为常见，通常表现为言语的形式。

牵连观念：对于外界环境刺激误解错误的信念，认为对于个体有特殊的意义。例如：认为电视或无线电广播的发出信息专门是针对他的。

精神分裂症阴性症状：以情感反应及思维过程贫乏为主要表现的症状，比如：情感表达减少、情感平淡、言语贫乏（自发性言语减少）和无动机（动机减少）。

精神分裂症阳性症状：主要是一般人无法体验到的精神病性症状。包括幻觉、妄想、牵连观念，言语或行为紊乱。

2.临床探讨

精神分裂症包含了具有异质性的一群症状，其核心特征是现实检验能力受损、知觉障碍、思维过程紊乱及社交退缩。精神分裂症病程至少持续6个月且包括至少1个月符合急性期的症状——下列2项以上：妄想，幻觉，言语紊乱。患者一般为慢性病程，具有明显的功能损害及社会经济负担。一般人群终生患病率1%。男性平均发病年龄为25岁左右，女性发病年龄则接近30岁。

安全评估

尽管一些精神分裂症患者可能具有攻击性，但大多数患者不会出现这种情况。大多数情况，他们饱受被害妄想之苦。攻击性的危险因素有冲动暴力行为史、精神活性物质使用史、年龄小、男性及未接受治疗。

3.DSM-5诊断标准的变化

●取消了DSM-Ⅳ亚型（偏执型、未分化型、紊乱型、残留型、紧张型）的划分，取而代之的是严重程度量表以不同维度评估核心症状。

●DSM-5诊断标准减少了精神分裂症一级症状（两个或以上的声音交谈、评论患者行为的声音）以及怪异妄想的重要性。

4.鉴别诊断

精神病性症状并不是精神分裂症或其他精神疾病所独有的。在诊断原发性精神疾病之前，必须排除以下情况：精神活性物质中毒/戒断、精神活性物质/药物所致的精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍。完整的病史、生命体征、躯体检查、血液酒精浓度检查、尿毒物学检查及血药浓度检查可能会揭示其躯体疾病或者精神活性物质使用是其致病原因。对于患者用药的仔细回顾可能会提示精神疾病可能的病因，尤其当药物包括激素及抗胆碱能药物时。

精神病性障碍体现了精神病理学谱系。根据获得的患者信息，临床医生需要明确体征或症状是否属于一个或多个维度的功能障碍。比如：患者只存在妄想而没有其他精神病性症状，持续至少1个月可以诊断妄想性障碍。需要注意的是，阴性症状可以导致社会功能严重损害、社会隔离，这是精神分裂症区别于其他精神病性障碍的特征。

评估症状的时间分界线：短暂精神病性障碍（1天至1个月），分裂样障碍（1~6个月），精神分裂症（6个月及以上）。

区分精神分裂症与分裂情感障碍、伴有精神病性症状的情感障碍比较困难。情感症状及精神病性症状的时间进程决定了诊断。在伴有精神病性症状的情感障碍中，精神病性症状仅出现在存在情感症状（抑郁、躁狂、混合心境状态）的时期。相反，在分裂情感障碍中，精神病性症状在缺乏情感症状时至少要存在2周。澄清诊断可以帮助确定治疗方案及预后。

预后由好至差：伴有精神病性症状的情感障碍——分裂情感障碍——精神分裂症。

5.治疗

确定治疗方案需要着眼于全局。除了药物，还要考虑患者的家庭情况及支持系统。为患者、患者家人及照料者提供心理教育。考虑给患者联系个案管理人员及患者所住的社区资源。评估患者是否愿意服药。如果患者能够依从服药方案可以只开具药物以及行必要的实验室检查。可以开具每日一次服药的药物、口腔崩解片以及注射长效针剂，以提高服药依从性。

回顾患者既往药物治疗的效果，包括过敏史及药物副反应、加重的躯体疾病、目前服用药物之间的相互作用、药物治疗反应的家族史以及目前药物治疗可能出现的副反应。临床医生通常首先选择非典型或第二代抗精神病药物，因为这些药物副反应少、对于阴性症状的疗效好。最新的关于非典型药物的研究数据显示，它们治疗阴性症状的疗效并不像我们之前认为的那样好。第二代抗精神病药物有它们自己的问题，比如代谢综合征的风险高，包括腹型肥胖、血脂异常、高血糖、高血压。氯氮平和奥氮平出现代谢综合征的风险最大，而齐拉西酮和阿立哌唑的风险最小。研究发现，氯氮平治疗精神分裂症的疗效最好。尽管如此，氯氮平由于有粒细胞缺乏的风险而不作为一线治疗药物。

典型抗精神病药物发生锥体外系副反应（肌张力障碍、静坐不能、帕金森症状）、高泌乳素血症和迟发性运动障碍的可能性更大。急性肌张力障碍是随意肌的收缩，可能会使人恐慌，但很少有生命危险。肌张力障碍可以使用抗胆碱能药物如苯托品或苯海拉明治疗。根据肌张力障碍的严重程度，可以减少药物剂量或者换药。静坐不能是一种内心不安的感觉，苯二氮䓬类药物或β受体阻滞剂如普萘洛尔可能对其有治疗作用。帕金森综合征，典型的表现是动作迟缓、肌肉强直（如：齿轮样肌紧张），可以用苯托品治疗。迟发性运动障碍表现为长期服用抗精神病药物后出现的特征性的非随意运动。恶性综合征（NMS）是最严重的、可能危及生命的并发症，表现为精神状态改变、发热、自主神经异常、肌肉强直。立即停药、加强的支持措施是必要的。在严重病例中，患者可能需要丹曲林和溴隐亭治疗。

▶在诊断精神分裂症之前，记得要排除任何可能导致或加重的精神病性症状的精神活性物质使用，药物，或躯体情况。

▶诊断精神疾病的步骤：

①第一步排除精神活性物质或药物所致：

副反应、中毒或戒断；

寻找常见的药物，包括处方药及非处方药、草药/营养品，非法药品；

检查：UDS、BAL、血药物浓度。

②第二步排除可明确的躯体疾病：

筛查内分泌疾病、神经系统疾病等；

检查：血糖、UA、CBC、CMP、TSH、早孕试验。

③第三步明确精神障碍。

▶尽管紧张症以前一直与精神分裂症有关，但有很多其他的病因，包括躯体疾病和情感障碍。

▶精神分裂症阳性症状包括幻觉、妄想、偏执及非常紊乱的言语及行为。

当问及幻听，要鉴别声音是来自患者大脑“内部”还是“外界”，以区分是来自患者的想法还是真正的幻听。

在精神分裂症谱系障碍中，患者常会将自己的想法或声音误解为对于外界的体验。

明确患者对于知觉体验的洞察水平，以区分真正的幻觉（缺乏自知力）及幻想（自知力完整）。

▶精神分裂症的阴性症状仍然是最难治疗的，而且常常在阳性症状消失后仍然存在。严重的社会功能损害是精神分裂症区别于其他精神病性障碍的特征之一。

▶氯氮平是治疗精神分裂症最有效的药物，但是由于存在导致粒细胞缺乏的风险，常用来治疗难治性精神分裂症。

▶氯氮平是唯一可以治疗有自杀风险的精神分裂症患者的抗精神病药物。