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病例支气管动脉栓塞治疗难治性咯血

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作者

郭启勇;卢再鸣

案例诊断

支气管动脉栓塞治疗难治性咯血

导读

一、概述

咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，随痰液或咳嗽动作从口腔排出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血是指咯血量每天500ml以上（或一次咯血300ml以上），严重时可导致失血性休克，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。咯血的常见疾病有支气管扩张症、原发性肺癌、肺结核、肺脓肿等，早期仅表现为少量的痰中带血，随着病情的进展，可逐渐加重演变为大量咯血。其发生机制主要是炎症、肿瘤所致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

原发性肺癌（primary bronchial carcinoma），简称肺癌（ lung cancer），肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体。咯血为肺癌最典型症状，是由于癌组织血管丰富。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，如侵犯大血管，可引起大咯血。肺癌大咯血常危及生命，病死率较高。

支气管扩张症引起的咯血最为常见，其发病的重要因素是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，病变的支气管壁黏膜常有慢性溃疡和急慢性炎症征象，伴有毛细血管扩张，或支气管和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，破裂时引起大量出血。肋间动脉共干。有文献报道少数支气管动脉可以发自锁骨下动脉及主动脉弓的各分支。非支气管源性供血动脉的起源主要包括锁骨下动脉、膈下动脉、甲状颈干、胸廓内动脉等，肋间动脉、腋动脉也是主要来源，异常起源的胸廓内动脉可发出迷走支气管动脉及交通支向支气管供血。也有报道称参与供应肺和胸膜的体循环侧支血管还可发自胸廓外动脉、腹腔动脉、胃左动脉等。

【诊断方法】

【解剖学基础】

由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血，所以其出血的靶血管栓塞后，不会造成肺组织的缺血坏死，虽然肺动脉系统参与肺组织的供血，但很少成为大咯血的原因，咯血大部分源于支气管动脉。支气管动脉是支气管和肺的营养血管，不同个体支气管动脉的起始部位、数目、走行存在着较大差异，正常支气管动脉的开口多起于胸主动脉第5、第6胸椎水平，多支，左侧支往往多于右侧，右侧单支约占60%。左侧开口于前侧壁，右侧开口于后侧壁约占60%，少部分可左右共干，或与

咯血即为患者的主要症状，颜色多为鲜红色，常伴咳嗽，咳痰，部分伴有发热。体征常不明显，病变重或继发感染时可闻及湿啰音。咯血的诊断主要依靠影像学资料。

1.胸部平片和CT

是诊断肺癌、支气管扩张等其他导致咯血的肺部疾病的主要方法，尤其是高分辨CT的出现，进一步提高了CT诊断的敏感性。

2.支气管造影

可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变的严重程度，但目前已经基本被高分辨CT取代。

3.支气管镜检查

可明确出血、扩张或阻塞的部位，还可以进行局部的灌洗，取冲洗液作涂片及作细菌学、细胞学检查，有助于诊断和治疗。

4.血管造影

可以明确咯血的供血动脉和出血部位。主要表现为供血的支气管动脉增粗扩张甚至瘤样改变、分支血管增多，病变区血管呈网状、丛状分布，有支气管动脉和肺循环间的分流征象，有活动性出血时可以见到造影剂溢出肺泡或支气管，经久不散。

【临床治疗】

咯血多首先采取内科保守治疗，若仅痰中带血或少量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静及止血等。若中等量或大量咯血，内科可以使用神经垂体素收缩小动脉、减少肺血容量，从而减轻咯血。也可以经纤维支气管镜发现出血部位，注入止血药物。反复大咯血用上述内科方法无效，对侧肺无活动性病变、肺功能储备尚可、无明显禁忌的，可以在明确出血部位的情况下，考虑肺叶、肺段的切除。但手术死亡率高，而且许多大咯血的患者来不及手术或因不能耐受手术而失去治疗机会。

二、介入治疗

早在1974年就有报道将支气管动脉栓塞术应用于治疗肺部慢性炎症性病变引起的大咯血。目前，支气管动脉栓塞术治疗大咯血使许多大咯血得以成功抢救，此项技术已成为治疗大咯血的最有效的方法。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

①急性大咯血，内科治疗无效，危及生命；②反复大咯血，内科治疗无效，不具备外科手术条件或其他原因不能手术；③咯血经外科手术治疗复发者；④拒绝手术治疗的大咯血患者；⑤不明原因的咯血，反复发作，可行支气管动脉造影明确诊断及治疗。

2.禁忌证

①碘过敏者和有血管插管禁忌，如严重感染、全身一般状况极差又不能平卧者；②支气管动脉和脊髓动脉有交通，导管又不能超选择超过脊髓动脉开口者；③导管不能固定在靶血管内，注射栓塞物容易反流者；④患者烦躁不安不能配合或有严重的心肺疾患者。

（二）术前准备

1.患者准备

①术前完备的影像学检查，分析出血原因和部位；②行术前常规检查，无手术禁忌证；③向家属及患者交待手术目的、方法及并发症并签手术同意书；④支持、对症治疗，确保生命体征平稳。

2.器材准备

常用的血管介入治疗器材，如Sedinger穿刺器械、导管鞘、导丝等，导管选用4～5F的支气管动脉导管和猪尾导管、3F微导管，还应备有锁骨下动脉和胸廓内动脉导管等。栓塞物质准备好明胶海绵、不同直径的PVA颗粒、弹簧圈、IBCA和无水乙醇等。

（三）操作步骤

1.常规双侧股动脉区域消毒并铺单。

2.穿刺侧股动脉区域局麻。

3.经股动脉穿刺插管，入导管鞘，经导管鞘引入猪尾导管于主动脉弓处行主动脉造影，一般可以看到增粗的支气管动脉及开口位置。

4.选用合适的支气管动脉造影导管寻找支气管动脉，支气管动脉开口位置大多在左主支气管和主动脉相交处，缓慢地轻轻上下推拉并旋转导管，主要是在胸主动脉的前壁和侧壁，当导管有嵌顿感时，透视下可以看到导管头端不随动脉搏动而跳动，此时导管可能已经进入支气管动脉的开口，先推注少量低浓度对比剂，确认是支气管动脉并且确认有没有脊髓动脉的吻合支，再行支气管动脉造影，因为支气管动脉较细，因此造影时不用高压注射器而用手推更容易控制造影剂的流速和控制导管的位置，减少并发症的发生。一些病例的咯血病灶是多支动脉供血，因此应仔细检查相应的肋间动脉、胸廓内动脉、胸外侧动脉、甲状颈干及膈动脉等。

当造影明确诊断、明确出血部位，确保所选择的支气管动脉与脊髓动脉无交通后、确保注射造影剂没有反流入主动脉就可以进行栓塞治疗。常用的栓塞物是明胶海绵，根据靶血管直径将明胶海绵切成1～2mm的碎屑，浸泡在造影剂中，顺导管注入靶血管内。当小血管栓塞后，可以将明胶海绵剪成2mm×5mm的长条，塞入注射器的乳头小孔中，注入靶血管主干中。

对肺癌所致咯血应先行化疗药物灌注再行栓塞治疗，对有肺动静脉瘘或支气管动脉-肺动脉分流的患者加用弹簧圈栓塞。明胶海绵是最常用的栓塞物，价格低廉、制作简单，但是容易被吸收导致血管再通，属中期栓塞剂； PVA属长期栓塞剂，颗粒的直径大小不一，可根据供血血管的情况选择不同大小的颗粒； IBCA和无水乙醇属液体长期栓塞剂，止血效果明显，不易建立侧支循环，但是注射时容易反流，栓塞水平难以掌握，易引起组织坏死。现在多数采用多种栓塞物联合应用，比如用液态栓塞剂或弹簧圈栓塞供血动脉主干，可以减少血管再通和侧支循环建立的机会，可以降低咯血的复发率。

术后处理：在造影证实所有供血血管大部分栓塞完全后，退出导管及导管鞘，压迫止血，平卧24小时。术后常规应用止血药及抗感染治疗，保持呼吸道通畅，监测生命体征24小时。

（四）注意事项

1.栓塞前务必将导管头牢固地楔入支气管动脉，注入栓塞物时，必须在透视下缓慢注入，防止栓子反流造成异位栓塞。

2.支气管动脉变异较多，部分咯血患者的出血血管来自锁骨下动脉或肋间动脉，应该在尽量短的时间内行多支支气管动脉造影，显示出各支血管的分布情况，仔细寻找出病灶血供是单一的还是多支，所有供应出血区域的血管都应该栓塞。

3.对于有支气管动脉和脊髓动脉或（和）肋间动脉共干的，要尽可能超选择插管，可以使用微导管，避开脊髓动脉和肋间动脉，可避免栓塞造成脊髓损伤、食管溃疡及气管-食管瘘等严重的并发症。

4.栓塞过程中和术后密切注意患者的四肢感觉和运动功能等，如发现问题要及时处理。

（五）并发症及处理

支气管动脉栓塞最主要和最严重的并发症就是脊髓损伤。其原因是由于支气管动脉和脊髓动脉有吻合，高浓度的对比剂或栓塞物损伤脊髓或脊髓根动脉水肿、阻塞造成脊髓缺血所致。表现为术后数小时出现脊髓横断性损伤的症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失以及尿潴留。预防措施包括使用毒性小的非离子造影剂、熟悉血管解剖，如果造影发现脊髓动脉显影则栓塞前导管头端务必超选择以避开脊髓动脉，注入栓塞剂时要非常小心以免反流。一旦发生脊髓损伤，马上需要积极处理，包括使用血管扩张剂改善脊髓血液循环，使用甘露醇减轻脊髓水肿及对症治疗等。绝大部分患者经过积极地处理在数日到数月内逐渐会全部或部分恢复，也有少部分患者为不可逆性损伤。

（六）疗效评价

经过三十余年的发展，支气管动脉栓塞还是治疗大咯血最为有效、最安全和最快速的方法。近几年来国内外已有较多文献报道了支气管动脉栓塞治疗大咯血取得了良好的效果，即刻止血率高达767%～960%。但是相当一部分患者在近期或一定时间后复发咯血，复发率为15%～20%，主要原因是栓塞物质逐渐被吸收，血管再通；病变多重血供，导致栓塞不完全；未被栓塞的小动脉扩张，侧支循环建立。选择合适的栓塞物，本身不易被吸收、血管不再通，并且栓塞完全，可以使近端和远端的血管持久闭塞，就会减少复发出血的可能。

支气管动脉栓塞属于一种有效的姑息性的治疗方法，但是对于大多数原发性疾病如支气管扩张、肺结核和肺癌等并不能达到根治的目的，所以当出血控制后，要及时治疗原发性疾病。

三、病例讨论

支气管动脉以外的侧支血管参与病灶供血是最常见的介入治疗大咯血后急性复发出血的原因之一。非支气管源性动脉供血和异常支气管动脉供血治愈率不高，主要原因考虑为漏诊异常起源的支气管动脉（bronchial arteries of anomalous origin，BAAOs）。

本例患者即为此种情况，第一次手术未能选入右侧锁骨下动脉，仅对参与供血的肋间动脉进行栓塞，术后16小时患者再次出现大咯血，第二次手术选择由右肱动脉入路，选入右锁骨下动脉开口处，栓塞右胸廓内动脉、胸廓外动脉、腋动脉及多支小动脉。术后患者未再出现咯血。再者，肺癌或支气管扩张等慢性疾病导致的咯血常需行多次支气管动脉栓塞治疗，极易导致正常起源的支气管动脉闭塞，继而由BAAO供血。BAAO常常是顽固性大咯血潜在危险因素，特别是在成功的支气管动脉栓塞治疗后，对于近期内又发生大咯血，一定要考虑到BAAO存在的可能性。当常规经股动脉入路寻找BAAO失败时，可通过肱动脉入路尝试寻找，提高疗效。

病例介绍

患者男，68岁，以“咯血6小时”为主诉于2009 年3月20日入院。患者咯鲜红色血，量约200ml。既往有肺癌病史14年，行放化疗治疗，曾多次因咯血行支气管动脉栓塞治疗（图1）。