病情介绍

患者，男性，85岁。因“间断喘息10年，再发伴咳嗽、咳痰2天”于2011年6月18日入院。患者10年来反复发作胸闷、喘息，夜间高枕卧位入睡，曾于笔者医院心内科住院诊断为慢性心功能不全，经治疗好转出院。2天前患者受凉后出现喘息加重伴咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高38.5℃，夜间不能平卧入睡，伴尿少，就诊于笔者医院急诊科，为进一步诊治收入急诊病房。既往史：冠心病病史20年，脑梗死病史4年，遗留右侧肢体活动不利、失语，卧床1年，压疮半年，否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。

体格检查：T 38.2℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 132/89mmHg。神志欠清，消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双肺底为著，散在干鸣音，心率112次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿，骶尾部可触及3cm×4cm大小压疮。

辅助检查：血常规：WBC 10.7×10⁹/L，Hb 109g/L，N 83.8%，PLT 88×10⁹/L；血气分析：pH 7.46，二氧化碳分压24.7mmHg，氧分压95mmHg，BE -6.3mmol/L，碳酸氢根17.7mmol/L；生化全项：TP 48.9g/L，ALB 24.7g/L，PA 0.09g/L，Na⁺ 156mmol/L，Cl^- 124.7mmol/L，CO₂ 21.4mmol/L，BUN 10.62mmol/L，Ca²⁺ 1.92mmol/L，血磷0.71mmol/L，CHO 2.44mmol/L，LDH 355U/L，HDL 0.52mmol/L，LDL 1.23mmol/L，CRP 141.21mg/L。BNP 9219ng/L。尿常规：尿潜血（++），尿白细胞（+++），镜检红细胞2～3个/HP，镜检白细胞满视野。胸片（6月18日）：考虑肺水肿，不除外合并感染。

入院诊断：重症肺部感染；泌尿系感染；慢性心功能不全急性失代偿期，心功能Ⅳ级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性脑梗死；呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱，高钠血症、高氯血症、低钙血症。

重要提示

患者入院后经验性应用拉氧头孢2g，每日2次抗感染，间断后鼻道吸痰，予吸氧、雾化、祛痰、平喘、补液等常规治疗。患者体温进行性下降，6月22日痰培养回报铜绿假单胞菌，对头孢菌素、喹喏酮类、碳氢霉烯类抗生素敏感。因对头孢吡肟定量结果≤2，改用头孢吡肟2g，每日2次；尿培养示酵母样真菌，加用氟康唑0.4g，每日1次，碳酸氢钠膀胱冲洗每日2次。患者体温波动在37～38℃，6月27日患者突发高热，体温39.1℃，血压下降，予多巴胺5～10μg/（kg·min），当日痰培养回报铜绿假单胞菌及鲍曼/溶血不动杆菌。铜绿假单胞菌药敏同前，鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮-舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星及亚胺培南中介，余均耐药，尿培养阴性。胸CT示双肺感染，左侧胸腔积液。抗生素改用头孢哌酮-舒巴坦钠3g，每8小时1次，拔除深静脉导管。7月1日体温降至36.5℃，痰培养示鲍曼不动杆菌，药敏同前，管尖培养铜绿假单胞菌，血尿培养未见细菌生长，因患者体温不高，痰量减少，血压升至正常水平，继续应用头孢哌酮-舒巴坦钠，剂量3g，每12小时1次。7月3日、7日痰培养仍为鲍曼不动杆菌，未见铜绿假单胞菌，7月12日血、尿、痰培养未见细菌生长，降阶梯治疗，停用头孢哌酮-舒巴坦钠，改美洛西林钠-舒巴坦2.5g，每8小时1次，感染控制好，患者于7月20日带药出院。住院期间胸部X线片见图1～6。部分化验结果对比见表1。

表1 部分化验结果对比

图1 2011年6月19日胸片

图2 2011年6月27日胸片

图3 2011年7月8日胸片

图4 2011年6月28日胸CT

图5 2011年7月12日胸CT

图6 2011年7月19日胸CT