病情介绍

患者农民，女性，75岁。主因“咳嗽、咳痰、喘息3天，加重伴发热1天”于2011年6月23日8：30就诊笔者医院急诊。患者3天前出现咳嗽，阵发性加剧，咳痰，为较多黄白痰，伴喘息、心悸，活动后尤重，自服抗生素、平喘等药物（具体不详）效果不佳。1天前上述症状加重，并出现发热，体温最高达39.2℃，患者自发病以来无胸闷、胸痛，食欲差，尿量减少。既往史：慢性喘息型支气管炎20余年，慢性肺源性心脏病、房颤病史6年，心室率在80～90次/分，平素口服阿司匹林100mg/d。否认冠心病、糖尿病、高血压病史。

体格检查：T 39.0℃，P 156次/分，R 24次/分，BP 106/70mmHg，SPO₂ 96%。神清语利，扶入病房，喘憋貌，查体尚合作。口唇发绀，球结膜轻度水肿，双侧颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及少量哮鸣音。心率162次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹软，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：WBC 10.64×10⁹/L，N 76.21%，Hb 109g/L，PLT 82×10⁹/L；血气分析（鼻导管2L/min）：pH 7.448，PO₂ 86mmHg，PCO₂ 36.1mmHg，BE 1.3mmol/L，Lac 1.5mmol/L；肝肾功能、心肌酶正常，血钾3.62mmol/L，钠134mmol/L；心电图：快速房颤，肢体导联低电压（图1）；胸片（图2）：双肺透过度减低，肺纹理粗乱，可见斑片密度较淡阴影。肺动脉段突出，心影增大。

图1 2011年6月23日8：35心电图

图2 2011年6月23日胸片

入院诊断：社区获得性肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性喘息型支气管炎急性发作，慢性肺源性心脏病失代偿期，右心衰竭，心律失常-快速房颤，心界扩大，心功能Ⅲ级。

重点提示

入院后给予阿莫西林-舒巴坦（3.0g，每12小时1次）+阿奇霉素（0.5g，每日1次）联合抗炎，异丙托溴铵+布地奈德雾化、氨茶碱（0.25g，静点，每日1次）平喘，阿司匹林退热，适当补液支持治疗。体温降至正常后，心室率仍在140次/分左右，给予毛花苷丙（0.4mg，IV）纠正心力衰竭、控制心室率。患者临床症状逐渐缓解。于17：15左右突然出现意识丧失，面色青紫，呼吸微弱，双目向前凝视，四肢肌张力增高，小便失禁，心电监护提示室颤，立即给予胸外心脏按压，非同步电除颤双向波200J，简易呼吸器辅助通气，20秒左右心电监护提示为房颤律（图3），HR 98次/分，BP 116/62mmHg，R 16次/分，SPO₂ 96%。患者神志转清，言语流利，呼吸平稳，神经系统查体未见异常。给予静滴氯化钾、硫酸镁治疗。18：10患者再次出现意识丧失，心电监护示室颤，再次给予非同步电除颤200J，数秒后心电监护提示为房颤律，HR 90次/分左右。患者意识转清，可回答问题。17：25左右复查血钾回报2.8mmol/L；心肌酶正常，TNT 0.17ng/ml；血气分析（鼻导管4L/min）：pH 7.446，PO₂ 150mmHg， PCO₂ 30.1mmHg，BE -2.8mmol/L，Lac 3.0mmol/L。给予微量泵静脉泵入10%氯化钾，3ml/h，监测血钾浓度。患者未再有室颤发作。

图3 除颤前后心电图变化

最后诊断：社区获得性肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性喘息型支气管炎急性发作，慢性肺源性心脏病失代偿期，右心衰竭，心律失常-室颤、房颤，心界扩大，心功能Ⅲ级，电解质平衡紊乱-低钾血症。

转归：继续以阿莫西林-舒巴坦抗炎，停用阿奇霉素，异丙托溴铵+布地奈德雾化，氨茶碱平喘，氨溴索祛痰，以及补钾、补镁、支持治疗。经过3天治疗，患者无发热，偶有咳嗽，少痰，轻度喘息，无心悸、胸闷等不适，食欲较前好转，每日尿量1000ml左右，出入量基本平衡。监测电解质，血钾控制在4.5～5mmol/L。心电监护提示HR 72～89次/分（房颤律），BP 116/62mmHg，R 14次/分，SPO₂ 98%（鼻导管2L/min）。查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿啰音。心率89次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。家属因经济费用不足，坚决要求回老家继续治疗。