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患者，女，13岁7月。主因“发热伴头痛、发作性抽搐20天”于2011年6月14日以颅内感染？继发性癫痫收入院。患者于入院前20天无明显诱因出现头痛、头晕、发热，体温最高37.6℃，伴有发作性抽搐，发作时有意识丧失、双上肢屈曲、双下肢伸直、双眼上翻，数分钟后抽搐可缓解，于当地医院就诊，曾行腰穿、磁共振等检查，未确诊。患者意识障碍进行性加重，仍有发作性抽搐，为进一步诊治转来笔者医院，给予地西泮10mg静推后入抢救室。发病以来，患者感乏力，无呕吐、咳嗽、咳痰、盗汗，无腹痛、腹泻，食欲、精神较差，尿便正常，睡眠尚可。患者平素性格内向，发病前1周少语。既往体健，否认药物过敏史。
体格检查：T 38.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 136/71mmHg。发育正常，营养正常，神志呈药物镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及，下嘴唇有一4.5mm×1.0mm大小溃疡面，肿胀明显。气管居中，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，腹软，肝脾未触及。颈强直，双侧肌力正常，病理征阴性。
入院诊断：颅内感染？症状性癫痫。
重点提示
1.这是个不能用一元论解释的病例，患者年龄< 14岁，有明确口面部皮肤外伤史，起病后明确为金黄色葡萄球菌肺炎和病毒性脑炎。
2.该患者开始按小儿千克体重予抗生素治疗，效果不佳，改为足量后感染控制。足量足疗程的抗感染治疗对于控制感染十分重要。
3.患者在免疫状态低下时易合并多个感染，且该情况下的感染易导致严重的器官功能受累，如本例中的心脏受累。
血常规：WBC 8.79×109/L，N 83.1%，Hb 97g/L，HCT 28%，PLT 206×109/L；血气分析：pH 7.432，PCO2 40.0mmHg，PO2 92.3mmHg，BE- 2.2mmol/L，HCO3 26.4mmHg，PO2 98.3%。头颅CT：左侧海马可疑斑片状低密度影：海马变性？轻度脑萎缩？左颞极蛛网膜下腔增宽。腰穿压力185cmH2O。脑脊液常规：无色清，PandyT阴性，细胞数32/μl，白细胞数2/μl，多核细胞0/μl，单核细胞0/μl。脑脊液生化：Pro 15.0mg/dl，Cl- 130.0mmol/L，Glu 3.0mmol/L。脑脊液结眀试验（-），结核分枝杆菌抗体（-）。Touch试验：EB-VAC-IgG、CMVIgG、HSV-I-IgG均为（+）；EB-VAC-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、COX-IgG、 COX-IgM均为（-）。胸片提示肺部感染；胸片提示两肺纹理粗重、模糊；多次痰培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对磺胺类、万古霉素、链霉素敏感；行肺CT检查提示双肺多发渗出性病变（图1）。
图1 6月30日肺CT：双肺渗出性病变，局部可见蜂窝状改变
患者入院后给予咪达唑仑、地西泮、丙戊酸钠联合抗癫痫治疗，头孢曲松2g，每12小时1次抗颅内感染治疗，阿昔洛韦0.5g，每8小时1次抗病毒治疗，同时脱水、醒脑、补液、营养对症支持治疗。因患者持续应用镇静剂控制癫痫，出现呼吸抑制及血氧下降，入院第3天给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗。患者出现发热，体温最高38.5℃，虽然双肺未闻及明显啰音，但痰液增多，脑脊液提示颅内感染已控制，考虑为肺部感染，给予更换抗生素为美罗培南500mg，每8小时1次联合去甲万古霉素400mg，每12小时1次抗感染治疗。患者仍高热，体温波动在38.0～41.0℃，热型为弛张热，入院第10天患者突发心跳骤停，立即给予复苏后恢复自主心律，给予去甲肾上腺素维持血压。患者多次痰培养结果及胸CT结果提示金黄色葡萄球菌为致病菌，给予去甲万古霉素加量至400mg，每8小时1次，并拔除深静脉置管。药物加量4天后患者体温逐渐下降，血压稳定，停用升压治疗，复查胸片好转。
最终诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫，金黄色葡萄球菌肺炎，感染中毒性休克，心肺复苏术后。
