患者，男性，72岁。因“突发胸痛6小时”于2008年9月1日就诊于急诊内科。6小时前患者于静息时无明显诱因突发胸痛，伴大汗，无发热，无胸闷、憋气，持续不缓解，含服丹参滴丸后效果不明显，到当地医院就诊，给予对症治疗后转入笔者医院。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低，V₁～V₆导联T波低平，收住急诊内科病房。既往：高血压病史10余年，吸烟史40余年，平均每日20支。否认药物、食物或其他特殊过敏史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体格检查：T 36.7℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 144/80mmHg。神志清，平卧体位，精神不振，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁），心功能Ⅰ级（Killip分级）；②高血压（极高危型）。

入院后立即行冠状动脉造影，结果示前降支中段狭窄约40%，右冠状动脉后分叉处狭窄约99%。术中心电图回落≥50%，胸痛缓解，考虑梗死相关血管再通，未行介入治疗。

于入院第2天夜间患者出现胸闷、憋气，伴咳嗽、咳白痰。查体：血氧饱和度82%，双肺可闻及干湿性啰音，急查血气分析示pH 7.46，PaCO₂ 28mmHg，PaO₂ 40mmHg，为Ⅰ型呼吸衰竭，考虑患者为急性心肌梗死合并心力衰竭、肺部感染，加用左氧氟沙星抗炎及平喘、祛痰、利尿药物，并行痰培养和药敏试验。

入院第3天患者出现神志恍惚，伴发热，体温达39℃，面罩吸氧下血氧饱和度维持在70%～85%，复查血气分析pH 7.52，PaCO₂ 30mmHg，PaO₂ 48mmHg， SaO₂ 88%，加用呼吸机无创通气，并将左氧氟沙星调整为莫西沙星加强抗感染，加用硝普钠持续泵入纠正心力衰竭。

入院第5天患者出现喘憋明显，呼吸频率35～40次/分，意识模糊，血氧饱和度70%～80%，请麻醉科行气管插管，插管过程中患者出现心跳停止，立即胸外心脏按压，应用药物抢救后心跳恢复，持续气管插管呼吸机辅助呼吸，并加用美罗培南抗感染，鼻饲饮食加强营养支持治疗，痰培养结果回报示阴性。第3～15天患者持续呼吸机辅助呼吸，第13天痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌（++），对美罗培南耐药，根据药敏换用左氧氟沙星，第18天痰培养示鲍曼不动杆菌及白假丝酵母菌，根据药敏加用头孢吡肟及氟康唑，第23天痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏结果停用头孢吡肟，改用哌拉西林-舒巴坦。

图1 入院第17天胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿、双侧胸腔积液

第16天患者病情稳定，给予间断停机，复查血气分析示PaO₂ 78mmHg，SaO₂ 96%。第17天拔除气管插管，行胸部CT检查（图1）示：①符合慢性支气管炎、肺气肿表现；②双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全。第26天胸部CT显示符合慢性支气管炎、肺气肿，双下肺斑片影较前吸收，胸腔积液较前明显吸收（图2），第29天患者好转出院。

图2 入院第26天胸部CT示双下肺斑片影及胸腔积液较前明显吸收

最终诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁），心功能Ⅲ级（Killip分级），冠状动脉造影术后，心肺复苏术后；②重症肺炎，呼吸衰竭（Ⅰ型）；③高血压（极高危型）。