病情介绍

患者，男性，62岁，农民，既往健康。因“外伤致左小腿肿痛1个月，反复发热半个月”于2009年3月24日入院。该患者1个月前被竹竿击中左小腿，出现皮肤裂伤、少量出血，伴肿胀疼痛，未诊治。半个月前肿痛加重，伴发热，体温37.0～39.0℃，当地医院予创口清创引流及抗炎（药物不详）等治疗，但体温反复。

体格检查：T 36.6℃，心律齐，心尖区可及4/6级收缩期杂音，左小腿前内侧见一长2cm创口，局部红肿，稍压痛，少许脓性分泌液，末梢血循可，其余查体无特殊。左胫腓骨X线片未见明显异常。

辅助检查：血常规：WBC 9.4 × 10⁹/L，N 91%，Hb 96g/L；CRP 108.4mg/L，ESR 43mm/min；肝肾功能、肿瘤标志物、病毒系列等基本正常；多次尿常规：红细胞（+～+++），蛋白（+～++）。

重要提示

患者入院后考虑左小腿外伤伴感染，予创口清创换药及复方阿莫西林2.4g，每天2次静脉滴注抗感染等治疗。体温反复波动，最高40.4℃，伴畏寒、寒战，考虑可能存在急性骨髓炎，3月26日改哌拉西林-他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次联合氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注抗感染，但体温未见好转。

3月27日、3月28日两次血培养报告均提示金黄色葡萄球菌生长，药敏相同，故考虑“左小腿感染，脓毒血症”，据药敏改氧氟沙星为去甲万古霉素0.5g，每8小时1次静脉滴注。此后患者体温有下降，一般情况好转，左下肢创口渐愈合，肿痛消失，无畏寒、寒战，但体温仍反复波动于38℃左右。考虑可能合并其他病原体或部位感染、深部脓肿等可能，查胸腹部CT示右肝后上段占位，右肾小结石，两胸腔少量积液。肝胆外科会诊后考虑左肝占位、肝脓肿或肝癌可能，但此后腹部增强CT及肝胆B超提示右肝后上段血管瘤，排除以上诊断。

因考虑患者一直存在心脏杂音，故检查超声心动（见图1、图2）提示二尖瓣后叶脱垂伴重度反流（腱索断裂可能），二尖瓣前叶赘生物形成可能，左心房、左心室增大，主动脉窦部扩张，主动脉轻度反流，中度肺动脉高压伴三尖瓣轻中度反流。此时考虑患者反复发热可能为“感染性心内膜炎”所致。再行食管超声提示二尖瓣前叶赘生物形成。眼科会诊视网膜存在卵圆出血斑，考虑感染性心内膜炎改变。两次心电图：①窦性心律，频发室性期前收缩，前间壁异常Q波。②房扑呈3∶1房室传导，室性异位搏动。结合病史、血培养结果，感染性心内膜炎诊断明确。

图1 超声心动图

图2 超声心动图

根据药敏试验结果，先后予哌拉西林-他唑巴坦钠、去甲万古霉素、头孢米诺等敏感抗生素抗感染，但体温仍未降至正常。4月24日改苯唑西林3.0g，每天1次联合庆大霉素80mg，每天3次静脉滴注经验性抗感染治疗。之后患者体温降至正常，血象、CRP渐恢复正常。两次血培养复查均阴性，心电图复查好转。1周后停庆大霉素，苯唑西林总疗程6周，治愈出院。

最终诊断：急性感染性心内膜炎，二尖瓣后叶部分腱索断裂，二尖瓣后叶脱垂伴重度反流，左心房、左心室增大，阵发性心房扑动，频发室性期前收缩；左小腿外伤伴感染；脓毒血症；轻度贫血。