病情介绍

患者，男，45岁，工人。以“胸闷、气促7天”为主诉，于2011年5月3日16时30分就诊急诊科。入院前7天无明显诱因出现胸闷、气促，呈阵发性，在当地医院，测血压180/220mmHg，予“降压、利尿、吸氧”处理，症状无明显缓解，2天前出现头颈部肿胀，渐加重，转诊笔者科室，随后转入重症监护病房。既往：高血压病史30余年，血压平素波动于100/70～160/110mmHg，最高可达200/120mmHg，未规则治疗。有腰椎间盘突出症病史，入院前8天因“反复腰痛伴左下肢放射痛12天”就诊于当地医院，拟诊椎间盘突出，准备手术治疗。

体格检查：T 36.6℃，P 116次/分，R 26次/分，BP 220/99mmHg，SPO₂ 93%。神志清楚，半卧体位。头颈部、双上肢水肿，颈静脉稍充盈。双肺呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音。心率116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

入院后检查：肺部CT提示炎症，心脏增大，心包、双侧胸腔积液（图1）；心脏彩超示左心房增大，左心室壁增厚，EF 60%；心电图示V₄～V₆导联ST段水平压低；血常规：WBC 14×10⁹/L，GR 82.9%，Hb 114g/L，PLT 442×10⁹/L；生化：BUN 14.7mmol/L，Cr 275μmol/L，Na⁺ 131.1mmol/L；GGT 86IU/L，ALP 108IU/L，TP 57.6g/L，ALB 28.5g/L；血气分析：pH 7.394，PO₂ 77mmHg，PCO₂ 26.3mmHg，16.3mmol/L，BE -6.4mmol/L。

入院诊断：胸闷、气促待查：高血压急症，高血压Ⅲ期（极高危），高血压性心脏病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，肺部感染，腰椎间盘突出。

重要提示

入院后予硝普钠+尼卡地平联合降压、多索茶碱平喘、呋塞米利尿及莫西沙星抗感染等治疗。病情无改善，并迅速进展，血压波动于200/90～250/120mmHg，端坐体位；双上肢、颈胸、面部肿胀进行性加重，并出现少尿、无尿，血肌酐进行性升高，急性肾衰竭，入院第3天予CRRT治疗，并给予头孢哌酮-舒巴坦钠、莫西沙星加强抗感染，伊曲康唑抗真菌等治疗；症状无改善，气促症状加重，动脉血气分析：pH 7.136，PO₂ 71mmHg，PCO₂ 63.3mmHg，BE ？8mmol/L；多次痰真菌培养检出真菌，阿沙丝孢酵母菌、光滑假丝酵母菌，痰细菌培养：肺炎克雷伯杆菌ESBL（+），PCT 0.4ng/ml；入院第3天夜间予气管插管，呼吸机辅助呼吸，辅助纤维支气管镜吸痰，效果仍不佳。体检发现下肢皮温低，脉搏弱。入院第5天胸腹部增强CT示胸腹部动脉可见夹层，从主动脉弓一直延伸至左髂外动脉近段，破口位于升主动脉弓降部，左锁骨下动脉以远，真腔小。腹腔干、肠系膜上下动脉及双肾动脉由小真腔发出，考虑主动脉夹层。入院第7天进一步行胸腹主动脉CTA检查明确了主动脉夹层DeBakey Ⅲ型（见图2）。

图1 入院当天胸部CT：①双肺多发片状阴影，考虑炎症，合并真菌；②心脏增大，心包少量积液；③双侧胸腔少到中量积液

图2 胸腹部主动脉CTA：考虑主动脉夹层Ⅲ型

入院第8天在局麻下行胸主动脉支架成形术，术中见：左锁骨下动脉以远主动脉增宽，于左锁骨下动脉15mm处见造影剂外渗，形成加强，可见内膜片；其远端腹主动脉/肠系膜上动脉及肾动脉可见显影，血流缓慢，部分分支血流阻滞。遂于主动脉夹层破口处置入主动脉支架一枚（图3）。

图3 入院第8天，胸主动脉支架成形术：主动脉夹层破口处置入主动脉支架1枚

术后继续予CRRT、抗感染等治疗。术后当天头面部及双上肢肿胀开始消退，尿量增加，血肌酐渐降至正常。肺部感染得到有效控制，撤去呼吸机，拔除气管导管，继续降阶梯抗感染治疗。入院第24天复查胸部CT（图4）：肺部感染明显吸收后带药出院。2012年3月5日电话随访患者，诉目前无自觉症状，血压多波动于120/80～130/85mmHg，尿量正常。

图4 胸部CT（5月26日）：胸主动脉支架成形术后改变：双肺散在多发阴影，考虑炎症较前明显吸收

图4 胸部CT（5月26日）：胸主动脉支架成形术后改变：双肺散在多发阴影，考虑炎症较前明显吸收（续）

最终诊断：主动脉夹层DeBakeyⅢ型。