收藏
已收藏病情介绍
患者，男，23岁。因“发热伴头痛4天，呕吐、意识障碍1天”入院。患者自来诊前4天开始出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴头痛及肌肉酸痛，咳嗽无痰，呕吐胃内容物1次，无腰痛。发病第3日在发热门诊就诊，查血常规WBC 10.0×109/L，N 95.3%，Hb 152g/L，PLT 44×109/L，胸片提示双肺纹理增粗（图1）。予头孢唑肟钠1.5g每天2次及洛索洛芬钠口服后体温正常。次日夜间再次出现发热，呕吐胃内容物3～4次，伴意识不清，肢体强直，无二便失禁。继续原治疗结束后（共3天）来急诊就诊。
图1 首次发热门诊就诊时（发病第3日）胸片
图2 急诊就诊时（发病第4天）头颅CT
图3 急诊就诊时（发病第4天）胸部CT
体格检查：到诊时BP 80/40mmhg，T 36.6℃，R 18次/分。神志尚清，反应慢，颈部抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率67次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。四肢活动尚可。复查血常规WBC 9.7×109/L，N 84.4%，Hb 124g/L，PLT 12×109/L；血糖5.49mmol/L；头部CT：右侧顶叶脑沟高密度影，疑蛛网膜下腔出血（图2），肺部CT正常（图3）。血钾2.9mmol/L，BUN 10.86mmol/L，Cr 164μmol/L；考虑不能除外流行性出血热或颅内感染可能，但因其血小板过低，未做腰穿检查。患者来诊后经头孢曲松钠2g，每日1次抗感染，利巴韦林0.4g，每天2次抗病毒，补液支持治疗，体温逐渐升至39.3℃，就诊10小时后突然出现喘憋、呼吸频数，烦躁，SPO2 70%～80%，予气管插管、机械通气治疗，在FiO2 100%、PEEP 16cmH2O条件下血氧分压65mmHg，急复查床旁胸片见双肺淤血（图4）；患者睑结膜充血明显、气道涌出大量鲜红色血液（图5），胃肠减压引流出大量暗红色胃液，尿色为洗肉水样。BP 75～85/50～60mmHg，给予多巴胺以5μg/（kg·min）泵入。复查凝血：PT 11.1秒降至10.5秒，APTT 32.9秒降至26.7秒，FIB 4.3g/L降至1.7g/L，FDP 68.6μg/ml，D-二聚体7339ng/ml。复查头颅CT顶叶脑沟内高密度影未增加，予肝素抗凝600～800IU/h持续泵入，输注血浆400ml/d，继予呼吸机辅助呼吸，抗感染、抗病毒、抗休克等治疗。3天后血压正常，停血管活性药物；除肺出血外，其他系统出血停止，血小板上升渐至正常，DIC纠正。但仍然高热，多次送检血培养均阴性。出血热抗体回报阴性，停抗病毒治疗。心脏听诊心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，行心脏超声检查见二尖瓣冗长、脱垂伴大量反流，LVEF 66%，未见明确腱索断裂。胸片示心影增大、肺水肿、胸腔积液、纵隔气肿（图6），高度怀疑为急性感染性心内膜炎，并呼吸机引起气压伤。为维持基本的氧合并防止气压伤加重，调整呼吸机为压控模式、峰压控制在30cmH2O，吸呼比1∶1～1∶2，增加呼吸频率。加强抗炎及痰液引流。来诊第5天送检痰培养回报可见金黄色葡萄球菌生长，改用万古霉素0.5g，每6小时1次、亚胺培南-西司他汀钠0.5g，每8小时1次治疗，为预防真菌感染加用氟康唑0.2g，每日1次（首剂0.4g），体温渐下降至38℃后未再继续下降。肺内啰音及血痰略有减少，心率波动在100～120次/分，氧合情况好转，PEEP可逐渐下调至10cmH2O。治疗第7天再次出现血痰增加、心率增快，体温升高，复查胸片及肺部CT双肺渗出明显（图7、图8），复查心脏彩超，见左心扩大，二尖瓣关闭不全，大量反流，腱索断裂并瓣叶脱垂，赘生物不除外。心包少量积液，LVEF 68%。继续抗感染治疗效果不佳，于来院第16日患者家属放弃继续治疗，救护车转送回当地，途中患者死亡。
图4 来诊后10小时突发喘憋后床旁胸片
图5 来院第2日患者睑结膜点状出血及由气道内吸出的血性液体
图6 来院第4日胸片（心影增大，双膈角深，心影周边有透亮带，显示有气压伤）
最终诊断：①急性感染性心内膜炎可能性大，腱索断裂伴二尖瓣脱垂，心功能Ⅳ级；②肺部感染；③多器官功能衰竭：呼吸衰竭、DIC、肝功能损害、肾功能损害；④脑膜炎？⑤败血症；⑥呼吸机相关性气压伤：纵隔气肿。
图7 来院第9日胸部CT
图8 来院第15日床旁胸片
重要提示
1.青年男性，以畏寒、高热、头痛急性起病。
2.来诊时有休克表现，脑膜刺激征阳性，心肺无明确异常，头颅CT见右侧顶叶脑沟高密度影，故中枢神经系统感染合并感染性休克可能性大。
3.就诊后10小时突然病情变化，出现急性肺淤血相关临床症状，新出现的心脏杂音，胸部X线检查示心影逐渐增大，心脏超声示二尖瓣脱垂并大量反流，提示在原有感染基础上发生急性心内膜炎、腱索断裂。
4.伴严重心力衰竭的急性心内膜炎内科治疗效果不佳，难以纠正的心力衰竭、肺淤血是患者死亡的根本原因。
