病情介绍

患者，男，38岁，主因“发热5天，呼吸困难1天余”于2008年3月12日就诊于急诊科。患者5天前受凉后出现发热、咳嗽，体温最高达40℃，伴畏寒、寒战，在当地诊所予输液治疗，症状未见明显好转。1天前至笔者医院感染科，拟“上呼吸道感染”，予头孢哌酮钠等对症治疗，症状未见好转。当晚出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴大汗，自用舒张支气管药物后无好转，入院当日先就诊于外院，查肌酸激酶1449U/L，肌酸激酶同工酶99U/L，B型钠尿肽941.0pg/ml；心电图示完全性房室分离，加速性交界性逸搏心律，广泛前壁ST段抬高伴异常Q波，肢体导联低电压（图1），考虑急性心肌梗死。转来笔者医院，来院时复查ECG示室性心动过速（图2）；检查超声心动示左心房轻度增大（内径42mm），左心室后壁后方探及深约8～11mm心包积液，EF 50.7%。急检心肌酶学：肌酸激1449U/L，肌酸激酶同工酶99U/L，肌钙蛋白定量34.84μg/L，予紧急收住EICU。既往：无烟酒嗜好，有乙肝病史13年。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

图1 入院时心电图变化（3月12日13时08分）：完全性房室分离，加速性交界性逸搏心律，广泛前壁ST段抬高伴异常Q波，肢体导联低电压

图2 入院第1日心电图（3月12日17时14分）：室性心动过速

体格检查：T 37℃，P 112次/分，R 46次/分，BP 85/50mmHg。神志清，精神紧张，端坐呼吸，双侧颈静脉充盈，呼吸动度增大，两肺呼吸音粗，可闻及两下肺湿性啰音及散在哮鸣音，心界无明显扩大，心音低钝，心率112次/分，各瓣膜区未闻及杂音，心尖区可闻及奔马律，无胸膜摩擦音及语言传导异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

入院诊断：急性病毒性心肌炎，室性心动过速，心源性休克，心功能Ⅳ级；慢性乙型肝炎。

重要提示

患者入院后予BiPAP呼吸机正压通气，多巴胺升压，多巴酚丁胺强心，甲泼尼龙80mg，每日1次抗感染，间歇利尿，左卡尼汀、极化液营养心肌，入院第2天摄床旁胸片示心影、两肺门影增大，双肺淤血（图3）；放置漂浮导管指导输液及血管活性药使用，患者呼吸困难逐渐减轻，3月13日复查心电图示完全性房室分离，加速性室性自主心律，ST段抬高伴异常Q波（图4），心率亦降低，血压逐渐上升。3月15日心率进一步降至80次/分左右，复查心电图示完全性房室分离，加速性交界性逸搏心律，ST段抬高伴异常Q波，左前分支传导阻滞，低电压，此时ECG见QRS波由宽转窄（图5）。3月16日复查CK-MB 20U/L；cTnI 3.22μg/L；BNP 1270pg/ml（表1）。停用BiPAP呼吸机，改面罩给氧，并减少甲泼尼龙至40mg，每日1次。在停用多巴胺、多巴酚丁胺后血压维持于140/90mmHg左右，心率降至60～70次/分。3月17日心电监护转为一度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞（图6），3月18日再减甲泼尼龙至20mg，每日1次，漂浮导管记录数据均已恢复正常水平（表2），遂拔出导管。血压波动于100～110/60～70mmHg，心率恢复至90～100次/分，复查超声心动示心包腔内左心室后壁后方的积液深度降至0.5cm，血培养3次均为阴性。3月22日心电图已转为单纯右束支阻滞图形（图7）。于3月26日复查CK-MB 8U/L；cTnI 0.09μg/L，BNP 591pg/ml，并转出EICU，继续逐渐减少激素用量。3月31日复查胸部CT：双肺渗出已基本吸收，心包及两侧胸腔少量积液（图8）。4月10日复查超声心动图：心包积液消失。4月13日动态心电图检查示窦性心律，偶发多源房性期前收缩，成对房性期前收缩，房性期前收缩未下传，偶发多源室性期前收缩。4月14出院，门诊随访（甲泼尼龙4mg，每日1次）。

图3 入院次日（3月13日）床头胸片示心影、两肺门影增大，双肺淤血

表1 心肌酶学结果

图4 入院第2日（2009年3月13日1时52分）心电图示完全性房室分离，加速性交界性逸搏心律，完全性左束支传导阻滞，低电压，ST段抬高

图5 入院第4日（2009年3月15日8时25分）心电图示窦性心动过速，完全性房室分离，加速性交界性逸搏心律，ST段抬高伴异常Q波，左前分支传导阻滞，低电压

图6 入院第6日（2009年3月17日8时16分）心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞，低电压，T波改变

图7 入院第11日（2009年3月22日8时11分）心电图示窦性心律，房性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞，左胸导联R波递增不良，广泛导联T波改变

图8 胸部CT（2009年3月31日）示双肺渗出已基本吸收，心包及两侧胸腔少量积液

表2 漂浮导管数据