患者，男性，80岁。因“反复劳力后胸痛3年，加重2个月”入院。半月前于外院行冠脉造影及PCI术，处理了前降支至左主干，手术耗时4小时，术后症状好转。

心血管病危险因素：高血压史20年；吸烟1包/天×50年。

心电图：窦性心律。

心脏超声心动图：LVEDD 52mm，LVEF 66%。

实验室检查：血肌钙蛋白（-）。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右优势型，右冠状动脉（RCA）起源异常位于前壁，近端完全闭塞，可见自身桥侧支供应远端循环（图1、图2）；前降支近段至左主干中段支架通畅，支架远端60%狭窄；回旋支开口起完全闭塞（图3、图4）。

图1 造影示RCA起源异常位于前壁，近端完全闭塞，可见自身桥侧支供应远端循环

图2 头位造影结果

图3 左冠蜘蛛位造影提示前降支近段至左主干中段支架通畅，回旋支开口起完全闭塞

图4 头位造影示前降支近段至左主干中段支架通畅，支架远端60%狭窄

PCI过程

因为本例右冠起源于前壁且为CTO病变，故选择6F AL1.5指引导管以期获得较强的支撑，在Finecross微导管的支撑下，先后尝试Fielder XT、Crosswire NT导丝容易进入桥侧支及夹层（图5、图6），重新仔细调整Fielder XT导丝通过闭塞段进入远端真腔（图7），因为右冠起源于前壁，AL 1.5指引导管同轴性欠佳故支撑不够，Finecross微导管、Sprinter 1.25mm球囊不能通过病变。使用边支球囊锚定、双导丝斑块挤压技术，Sprinter 1.25mm球囊仍不能通过病变（图8、图9）。接延长导丝后，Tornus导管仍不能通过病变（图10）。因手术时间较长，决定结束手术，择期股动脉入路用8F指引导管再次尝试PCI。

图5 Fielder XT在Finecross微导管支撑下容易进入桥侧支及夹层

图6 Crosswire NT导丝仍在夹层

图7 Fielder XT导丝重新调整后进入远端真腔

图8 边支球囊锚定后，Sprinter 1.25mm球囊（白箭头所指）仍不能通过病变

图9 使用双导丝斑块挤压技术，Sprinter 1.25mm球囊仍不能通过病变

图10 Tornus导管仍不能通过病变

半个月后再次尝试处理RCA病变，采取右侧股动脉径路，8F血管鞘，8F AL1.5指引导管，在Finecross微导管的支撑下，Fielder FC导丝容易通过闭塞段进入远端真腔，但Sprinter 1.25mm球囊即使在病变近端反复扩张后仍不能通过病变（图11），接延长导丝后Tornus导管仍不能通过病变（图12）。考虑原因有两个：一是病变为坚硬的纤维斑块或伴内膜钙化；二是RCA起源于前壁，导致指引导管同轴不佳，支撑不够。因为已经使用了8F AL1.5指引导管，再尝试5进6子母导管、边支锚定等辅助加强支撑技术估计也不能解决问题，最后剩下一个方法即旋磨术。0.009英寸RotaWire旋磨导丝在Finecross微导管支撑下顺利通过病变进入远端真腔（图13），1.25mm旋磨头反复打磨后通过病变，但旋磨头前进时阻力仍然很大，可见指引导管脱离冠脉口（图14）；再以1.5mm磨头进一步进行斑块改良（图15），旋磨完成后造影可见前向血流恢复（图16）。2.5mm×15mm Sprinter球囊预扩后顺利植入Promus Element 3.0mm×28mm、3.5mm×28mm支架各一枚，并以Quantum Maverick 3.5mm×15mm进行高压后扩，最后造影结果满意（图17～图22）。

图11 8F AL1.5指引导管支撑下，Sprinter 1.25mm球囊在病变近端反复扩张后仍不能通过病变

图12 Tornus导管仍不能通过病变

图13 旋磨导丝在Finecross微导管支撑下顺利通过病变进入远端真腔

图14 1.25mm旋磨头前进时阻力仍然很大，可见指引导管脱离冠脉口，多次旋磨后通过病变

图15 1.5mm磨头进一步进行斑块改良

图16 旋磨后造影可见前向血流恢复

图17 2.5mm×15mm Sprinter球囊预扩

图18 植入Promus Element 3.0mm×28mm支架

图19 植入Promus Element 3.5mm×28mm支架

图20 Quantum Maverick 3.5mm×15mm球囊高压后扩

图21 左前斜位造影示最终结果满意

图22 左前头位造影结果