1.定义

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌前病变，常发生于25～35岁妇女。具有自然消退和发展为浸润癌的两种趋向。宫颈原位癌归属于CIN，高发年龄为30～35岁。

2.CIN的病因

宫颈癌前病变及宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）密切相关。另外，CIN与性活跃、吸烟、性生活过早、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。因年轻人性生活活跃，HPV感染率增加，宫颈癌前病变逐渐年轻化。HPV感染常可自然消退而不呈现临床症状。当HPV感染持续存在时，在吸烟、使用避孕药、性传播疾病等因素作用下，可诱发CIN。

3.CIN的发生机制

青春期后因雌激素影响而外移至宫颈阴道部的原始鳞-柱交接部，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外露在阴道部的柱状上皮被鳞状上皮替代形成生理鳞-柱交接部。生理鳞-柱交接与原始鳞-柱交接之间的区域称为转化区，又称移行带。转化区柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有鳞状上皮化与鳞状上皮化生两种：鳞状上皮化是指宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基膜之间至柱状上皮完全脱落；鳞状上皮化生是指柱状上皮受酸性环境影响时，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，逐渐转化为鳞状上皮至柱状上皮脱落。转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在一些物质如精子、精液组蛋白及HPV等刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，从而形成CIN。

4.病理学诊断和分级

CIN分为3级。

Ⅰ级：轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。

Ⅱ级：中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。

Ⅲ级：重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。

5.CIN临床表现

无特殊症状，偶有阴道排液增多，也可表现为接触性出血。检查宫颈可光滑，无明显病灶或出现局部红斑、白色上皮或宫颈柱状上皮异位表现。

6.CIN诊断

目前对宫颈癌及癌前病变的筛查诊断主要采用细胞学和（或）HPV检测、阴道镜、组织学三阶梯程序。细胞学和HPV检测是宫颈病变检查的基本方法。当细胞学和（或）HPV检测有异常时，需行阴道镜检查，并在可疑部位取活检进行组织学诊断。目前宫颈细胞学检测主要采用液基薄层细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）。

7.CIN治疗

（1）CINⅠ：60%～85%会自然消退。经满意阴道镜检查活检证实的CINⅠ患者，每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA。对在随访过程中发展或持续存在2年的患者，如复查细胞学≥非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of uncertain significance，ASCUS）、HPV持续阳性或转阴后又出现阳性，则进行冷冻或激光等局部物理治疗。

（2）CINⅡ：可根据具体情况选择物理治疗或宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。

（3）CINⅢ：如病理为重度非典型增生，行LEEP或冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）；如为原位癌，应行CKC。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ可行全子宫切除术。

患者30岁，曾于2007年1月因宫颈原位鳞状细胞癌行宫颈锥切术。术后定期复查，恢复良好。平素月经规律，呈4～5天/28日型，末次月经2008年10月8日，预产期2009年7月15日。停经40余天时B超检查确诊早孕，宫颈长度约2cm。孕期定期产检，每月复查超声一次。2009年1月21日孕15周时因阴式超声提示宫颈长度1.7cm，内口开大1.5cm，遂住院行预防性宫颈环扎术，术前3天至术后3天静点硫酸镁降低子宫敏感性，术后预防性应用抗生素2天，恢复良好。孕5个月始自觉胎动，活跃。于2009年5月13日，无诱因出现不规律下腹痛，无阴道流血流液，急诊入院。孕期无发热，无头晕头痛，无视物模糊，无下肢水肿，饮食睡眠良，二便正常。既往健康，孕2产0，人工流产2次。

查体：体温36.3℃，脉搏94次/分，血压106/70mmHg，呼吸18次/分，神清语明，无贫血貌，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无压痛，无双下肢水肿，四肢活动良好。产科检查：纵产式腹型，宫高27cm，腹围99cm，胎心率148次/分，先露头，未衔接，跨耻征阴性。消毒内诊：宫颈居中，软，可触及环扎之缝线，宫口可容一指尖。

辅助检查：

NST：有反应型，偶见小宫缩波。

产科彩超：双顶径8.3cm，股骨长5.8cm，羊水深3.5cm，羊水指数11，胎盘厚3.5cm，成熟度Ⅰ级，附着在子宫宫底，宫颈内口未见开放，胎儿脐带绕颈一周。

入院诊断：1.孕1产0，妊娠31周，LOA，先兆早产；2.宫颈环扎术后；3.宫颈原位癌锥切术后；4.胎儿脐带绕颈一周。

入院后给予保胎治疗，密切观察病情变化及宫内胎儿情况。2009年5月17日20时，出现阴道少量流液，色清，无臭味，无阴道流血。阴道分泌物pH试纸测试变蓝。仍有不规律下腹痛，胎心率157次/分，胎动计数良好，为5次/小时。NST有反应型，见小宫缩波。遂补充诊断为胎膜早破，给予患者臀高位卧床、预防感染、促胎肺成熟及继续保胎治疗。但患者子宫收缩逐渐规律，进入产程，5月18日经科内讨论，考虑患者胎儿尚未足月，双顶径8.3cm，股骨长5.8cm，孕周近32周，胎儿有存活能力，但难以耐受产道挤压，经向患者及家属交代病情，知情选择同意后，决定行子宫下段剖宫产术并行全子宫切除术。于13：25经剖宫产分娩一女活婴，体重1650g，身长38cm，头围32cm，胸围27cm，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，术后由新生儿科医生护送转往新生儿科病房。胎儿胎盘娩出后，以7号丝线结节缝合子宫肌层，探查双侧输卵管及卵巢未及异常，行全子宫切除术。术中冷冻病理及术后石蜡病理回报均为良性，术后5日顺利出院。