病例摘要

主诉　男性，17岁。主因“间断胸闷2个月”入院。

现病史　患者2个月前无明显诱因出现胸闷，无发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，偶感胸痛，吸气时明显，偶伴夜间盗汗。自觉为上呼吸道感染，口服相关药物后症状无缓解，当地县医院X线胸片提示左侧胸腔积液，给予抗感染和胸腔穿刺抽吸胸腔积液治疗效果不佳，并相继出现对侧胸腔积液、心包积液、腹腔积液伴双下肢水肿。为求进一步诊治收入我院呼吸科。

既往史　否认结核、肝炎病史。否认高血压、心脏病、糖尿病史。自诉对“阿莫西林”过敏。

个人史　出生及生长于河北，学习、生活环境良好。无特殊粉尘、放射线接触史。吸烟史1年，5～6支/日。否认饮酒史。

家族史　父母体健。否认家族遗传性疾病史。

体格检查　体温37.0℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/90mmHg。发育正常，营养良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑略水肿。颈静脉充盈，无颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹部平坦，肝肋下2指，腹部叩诊鼓音，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。无杵状指。

辅助检查　血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能正常。自身免疫抗体阴性。胸腔积液检查:胸腔积液介于漏出液、渗出液之间。X线胸片:左侧胸腔积液，心影无异常。胸膜活检病理未见肿瘤。心电图:窦性心动过速，ST-T改变。腹部超声:慢性肝淤血，胆囊壁水肿，双侧胸腔积液，腹腔积液。门诊超声心动图:轻度二尖瓣、三尖瓣反流，微量心包积液。

初步诊断　多浆膜腔积液原因待查，结核性胸膜炎?自身免疫性疾病?恶性胸腔积液?

最终诊断

缩窄性心包炎，多浆膜腔积液。

图86-1　入院超声心动图

A:心包不规则增厚、回声增强，室间隔吸气时向左心室侧运动 (箭头所示);B:M型超声心动图显示室间隔运动异常，吸气时室间隔偏移向左心室侧;C:频谱多普勒显示二尖瓣舒张期E峰速度于吸气时下降32%;D:剑下切面显示下腔静脉增宽，内径不随呼吸运动改变;E:显示肺静脉增宽;F:脉冲组织多普勒显示二尖瓣环室间隔舒张早期速度E'约10cm/s。LA:左心房;LV:左心室;RA:右心房;RV:右心室;IVC:下腔静脉

　根据实验室检查结果，考虑肝源性、肾源性、甲状腺功能减低、自身免疫性疾病以及肿瘤所致多浆膜腔积液病因可基本排除。门诊初次超声心动图未发现可解释多浆膜腔积液的病变，但既往当地医院胸部CT可见心包不规则增厚，因此建议复查超声心动图，以明确有无缩窄性心包炎，确定下一步治疗方案。

入院后，复查超声心动图:①心包不规则增厚、回声增强，以左心室侧壁、左心室后壁、左心室下壁和右心室侧壁处明显，最厚处达8mm(图86-1A);②室间隔运动异常，吸气时向左心室侧偏移 (图86-1A、86-1B);③双心房轻度扩大，左心室壁、右心室壁舒张受限;④二尖瓣舒张期血流频谱E/A＞1，E峰速度随呼吸相变化，吸气时下降约32%(图86-1C);⑤下腔静脉增宽，近心段内径约21mm，内径不随呼吸相变化 (图86-1D)，肺静脉增宽，右上肺静脉入口处内径约10mm(图86-1E);⑥脉冲组织多普勒二尖瓣环室间隔舒张早期速度E'较高，约10cm/s(图86-1F)。结论:考虑缩窄性心包炎可能性大。

依据超声心动图结果，考虑缩窄性心包炎诊断成立。鉴于我国缩窄性心包炎患者的最常见病因为结核感染，征得患者及家属同意后给予诊断性抗结核药物治疗。并请心外科医生会诊，建议转至心外科行手术治疗。患者在全麻下接受心包切除术，术中可见心包不规则增厚 (最厚处约1cm)，心包脏层与壁层粘连、纤维化，未见心包腔积液。心包病理学检查:上皮样肉芽肿炎，可见朗格汉斯巨细胞及干酪样坏死，抗酸 (+)，PAS(－)，考虑结核。术后患者恢复较好，出院继续抗结核药物以及强心、利尿等抗心力衰竭治疗。